Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Met welke structuur articuleert de femurkop?
AForamen obturatum
BAcetabulum
CCavitas glenoidalis
DTrochanter major
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Wat is in de driehoek van Scarpa (trigonum femorale) de volgorde van de belangrijkste structuren van lateraal naar mediaal?
Actiepotentialen zijn alles-of-niets. Hoe signaleert een neuron dan een sterkere prikkel?
ADoor elke actiepotentiaal groter te maken
BDoor elke actiepotentiaal langer te maken
CDoor vaker actiepotentialen af te vuren
DDoor een andere neurotransmitter af te geven
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke aanpassing ontstaat in dagen tot weken op grote hoogte?
AMinder ventilatie om zuurstof te sparen
BHogere erytropoëtinespiegels en meer rode bloedcellen
CMeer bicarbonaatretentie door de nier
DEen daling van de hematocriet
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke cellen infecteert en vernietigt hiv vooral?
ARode bloedcellen
BBloedplaatjes
CCD4-T-helpercellen
DNeutrofielen
6.MicrobiologieMoeilijk
Hoe kopiëren retrovirussen zoals hiv hun genoom in het DNA van de gastheer?
AHet virale DNA wordt direct gekopieerd door RNA-polymerase van de gastheer
BDNA-polymerase van de gastheer kopieert het RNA zonder hulp
CReverse transcriptase maakt DNA van viraal RNA en integrase bouwt het in
DHet virale RNA wordt door ribosomen vertaald naar DNA
7.FarmacologieGemiddeld
A prescriber gives a verbal medication order in an emergency. What should the nurse do?
ARemember it and write it in the chart at the end of the shift
BGive the drug without recording the order
CAsk another nurse to remember the order
DWrite it down and read it back to the prescriber to confirm
8.FarmacologieMoeilijk
An older patient on amlodipine develops ankle swelling and is prescribed furosemide. She then becomes dizzy and falls. What does this sequence illustrate?
ADrug tolerance
BEnzyme induction
CA prescribing cascade
DA type B allergic reaction
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 14 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 43 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 43 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
2boezemfibrilleren
3derdegraads (compleet) AV-blok
4tweedegraads AV-blok type II
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een test heeft een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 87%. Bepaal de negatieve likelihoodratio LR−. Rond af op twee decimalen.
Se = 86%Sp = 87%
LR− =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 98% en specificiteit 87%. De prevalentie van de ziekte is 12%. Hoeveel positieve uitslagen n₊ worden in totaal verwacht?
N = 10 000p = 12%Se = 98%Sp = 87%
n₊ =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Acetabulum
Waarom dit het antwoord is
Het acetabulum is de komvormige gewrichtskom van het heupbeen, gevormd door ilium, ischium en pubis. De cavitas glenoidalis is de kom van de schouder.
Antwoord
B · Acetabulum
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Nervus femoralis, arteria femoralis, vena femoralis
Waarom dit het antwoord is
Van lateraal naar mediaal: zenuw, slagader, ader, dan lege ruimte en lymfevaten (NAVEL). Daarom ligt de pols van de arteria femoralis tussen zenuw en ader.
Antwoord
A · Nervus femoralis, arteria femoralis, vena femoralis
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Door vaker actiepotentialen af te vuren
Waarom dit het antwoord is
De prikkelsterkte wordt gecodeerd door de frequentie van actiepotentialen en door het aantal neuronen dat wordt gerekruteerd, niet door hun amplitude.
Antwoord
C · Door vaker actiepotentialen af te vuren
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Hogere erytropoëtinespiegels en meer rode bloedcellen
Waarom dit het antwoord is
Hypoxie stimuleert EPO en de aanmaak van rode bloedcellen, wat de zuurstoftransportcapaciteit verhoogt. Hyperventilatie veroorzaakt alkalose, die de nieren compenseren door bicarbonaat uit te scheiden.
Antwoord
B · Hogere erytropoëtinespiegels en meer rode bloedcellen
5.Microbiologie
Antwoord: C · CD4-T-helpercellen
Waarom dit het antwoord is
Hiv bindt aan CD4 en een coreceptor op T-helpercellen. Verlies van deze cellen verzwakt zowel de humorale als de cellulaire afweer, wat tot aids leidt.
Antwoord
C · CD4-T-helpercellen
6.Microbiologie
Antwoord: C · Reverse transcriptase maakt DNA van viraal RNA en integrase bouwt het in
Waarom dit het antwoord is
Reverse transcriptase zet het RNA-genoom om in DNA, dat integrase als provirus in het gastheergenoom inbouwt. Beide enzymen zijn aangrijpingspunten voor geneesmiddelen.
Antwoord
C · Reverse transcriptase maakt DNA van viraal RNA en integrase bouwt het in
7.Farmacologie
Antwoord: D · Write it down and read it back to the prescriber to confirm
Waarom dit het antwoord is
Reading back the drug, dose, route and frequency confirms the order and catches errors. Verbal orders are documented immediately and signed by the prescriber according to policy.
Antwoord
D · Write it down and read it back to the prescriber to confirm
8.Farmacologie
Antwoord: C · A prescribing cascade
Waarom dit het antwoord is
In a prescribing cascade, an adverse effect of one drug is mistaken for a new condition and treated with another drug, which brings new risks. Amlodipine oedema does not respond well to diuretics; reviewing the original drug is better.
Antwoord
C · A prescribing cascade
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 29 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
worpafstand: 27–31 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 51,1 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·43 + 21 = 51,1 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 51,1 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,42 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
10,5 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Antwoord
QT = 0,42 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,80 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: 4 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 40 per minuut.
2. Ritme: regelmatig onregelmatig, de QRS-complexen komen in groepen gescheiden door een pauze (groepsslagen).
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,88 s, 68 per minuut); op één P op de 3 volgt geen QRS.
4. PR-interval: wordt 0,20 → 0,32 s langer, daarna wordt een P-top niet geleid.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
Antwoord
tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: LR− = 0,16
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Negatieve likelihoodratio
LR− = (1 − 0,86)/0,87 = 0,1609 ≈ 0,16
Antwoord
LR− = 0,16
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: n₊ = 2320
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Met en zonder de ziekte
10 000·0,12 = 1200
10 000 − 1200 = 8800
Alle positieve uitslagen
TP = 1200·0,98 = 1176
FP = 8800·0,13 = 1144
n₊ = 1176 + 1144 = 2320
Antwoord
n₊ = 2320
Van de 2320 positieven hebben er maar 1176 de ziekte (PPV 50,7%).