Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw bezenuwt de trapezius en de sternocleidomastoideus?
ANervus hypoglossus (XII)
BNervus vagus (X)
CNervus accessorius (XI)
DNervus facialis (VII)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een steekwond snijdt de linkerhelft van het ruggenmerg door op T10. Welk uitvalspatroon verwacht je onder de laesie?
AAlleen links verlies van alle gevoel en beweging
BRechts zwakte en verlies van propriocepsis, links verlies van pijn- en temperatuurzin
CAlleen aan beide kanten verlies van pijn- en temperatuurzin
DLinks zwakte en verlies van propriocepsis, rechts verlies van pijn- en temperatuurzin
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welke receptoren reageren vooral op een daling van het arteriële zuurstofgehalte?
ARekreceptoren in de longen
BCentrale chemoreceptoren in het verlengde merg
CPerifere chemoreceptoren in de glomus caroticum en de glomera aortica
DBaroreceptoren in de sinus caroticus
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Na een hoofdletsel plast een patiënt grote hoeveelheden zeer verdunde urine en stijgt het plasmanatrium. Wat is de waarschijnlijkste oorzaak?
AOngecontroleerde diabetes mellitus
BGebrek aan ADH-afgifte (centrale diabetes insipidus)
COvermatige ADH-afgifte (SIADH)
DOvermaat aan aldosteron
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke uitspraak is een van de postulaten van Koch?
AHet organisme moet dezelfde ziekte veroorzaken als het in een gezonde, vatbare gastheer wordt gebracht
BHet organisme moet ook bij gezonde mensen worden gevonden
CHet organisme moet met het blote oog zichtbaar zijn
DDe ziekte moet reageren op antibiotica
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk bacterieel toxine veroorzaakt de spierkrampen bij tetanus?
ABotulinetoxine, dat de afgifte van acetylcholine bij de neuromusculaire overgang blokkeert
BEndotoxine uit het buitenmembraan
CCholeratoxine, dat adenylaatcyclase activeert
DTetanospasmine, dat de afgifte van remmende neurotransmitters blokkeert
7.FarmacologieGemiddeld
Which patient should usually not receive a live vaccine?
AA patient receiving chemotherapy for leukaemia
BA healthy adult nurse who works on a children's ward
CA patient with mild seasonal allergies
DA healthy 1-year-old child
8.FarmacologieMoeilijk
Why are oral liquid medicines drawn up in dedicated oral or enteral syringes that do not fit IV connectors?
ATo keep the medicine sterile for injection
BBecause IV syringes cannot hold liquids
CTo make the oral dose more accurate than a dose given through an IV syringe
DTo prevent oral liquids being given intravenously by mistake
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Gebruik de regel dat bij chronische respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 3,5 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een AV-blok, dus de boezems en de kamers slaan met verschillende frequenties. Meet het P–P-interval en bepaal de gevraagde waarde (atriale frequentie) in slagen per minuut (1500-methode, geheel getal).
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
atriale frequentie = bpm
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 790 patiënten een nieuwe behandeling en 270 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal de relatieve risicoreductie RRR als percentage. Rond af op één decimaal.
behandeling: 73/790controle: 62/270
RRR = %
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 30% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 84% en specificiteit 89% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 30%Se = 84%Sp = 89%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Nervus accessorius (XI)
Waarom dit het antwoord is
De nervus accessorius (XI) bezenuwt de sternocleidomastoideus en de trapezius. Schade verzwakt het draaien van het hoofd en het optrekken van de schouders.
Antwoord
C · Nervus accessorius (XI)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Links zwakte en verlies van propriocepsis, rechts verlies van pijn- en temperatuurzin
Waarom dit het antwoord is
Bij het syndroom van Brown-Séquard vallen de tractus corticospinalis en de achterstrengen aan dezelfde kant uit, terwijl de tractus spinothalamicus, die vlak na binnenkomst kruist, contralateraal verlies van pijn- en temperatuurzin geeft.
Antwoord
D · Links zwakte en verlies van propriocepsis, rechts verlies van pijn- en temperatuurzin
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Perifere chemoreceptoren in de glomus caroticum en de glomera aortica
Waarom dit het antwoord is
De glomus caroticum en de glomera aortica registreren een lage PaO₂ (en ook een hoog CO₂ en H⁺). De centrale chemoreceptoren reageren op CO₂, maar niet rechtstreeks op zuurstof.
Antwoord
C · Perifere chemoreceptoren in de glomus caroticum en de glomera aortica
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Gebrek aan ADH-afgifte (centrale diabetes insipidus)
Waarom dit het antwoord is
Zonder ADH blijven de verzamelbuizen ondoorlaatbaar voor water, zodat verdunde urine ontstaat en de patiënt vrij water verliest, wat het plasmanatrium verhoogt.
Antwoord
B · Gebrek aan ADH-afgifte (centrale diabetes insipidus)
5.Microbiologie
Antwoord: A · Het organisme moet dezelfde ziekte veroorzaken als het in een gezonde, vatbare gastheer wordt gebracht
Waarom dit het antwoord is
Volgens de postulaten van Koch moet de microbe in elk geval worden gevonden, in reincultuur worden gekweekt, de ziekte veroorzaken in een gezonde gastheer en opnieuw uit die gastheer worden geïsoleerd. Sommige pathogenen zijn niet te kweken, dus de postulaten hebben grenzen.
Antwoord
A · Het organisme moet dezelfde ziekte veroorzaken als het in een gezonde, vatbare gastheer wordt gebracht
6.Microbiologie
Antwoord: D · Tetanospasmine, dat de afgifte van remmende neurotransmitters blokkeert
Waarom dit het antwoord is
Tetanospasmine van Clostridium tetani blokkeert de afgifte van GABA en glycine uit remmende interneuronen en veroorzaakt spastische verlamming. Botulinetoxine veroorzaakt juist slappe verlamming.
Antwoord
D · Tetanospasmine, dat de afgifte van remmende neurotransmitters blokkeert
7.Farmacologie
Antwoord: A · A patient receiving chemotherapy for leukaemia
Waarom dit het antwoord is
Live attenuated vaccines can cause serious infection in immunosuppressed people and are generally avoided in pregnancy. Inactivated vaccines are safe but may give a weaker response.
Antwoord
A · A patient receiving chemotherapy for leukaemia
8.Farmacologie
Antwoord: D · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
Waarom dit het antwoord is
Wrong-route errors, such as giving an oral liquid IV, can be fatal. Syringes with connectors that cannot fit IV lines make this error physically difficult.
Antwoord
D · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 32,05 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,3 = 32,05 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 32,05 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: AGc = 12,75 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 138 − (109 + 19) = 10
Correctie voor albumine
10 + 0,25·(40 − 29) = 12,75 mmol/L
Antwoord
AGc = 12,75 mmol/L
Na correctie boven ongeveer 12: een hoge anion gap.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,36 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
9 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
Antwoord
QT = 0,36 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,68 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: atriale frequentie = 75 bpm
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Atriale frequentie
P–P = 20 kleine hokjes = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 per minuut
Ventriculaire frequentie
R–R = 34 kleine hokjes = 1,36 s → 1500 ÷ 34 = 44,12 ≈ 44 per minuut
Antwoord
atriale frequentie = 75 bpm
Antwoord
atriale frequentie = 75 bpm
Derdegraads blok met een junctioneel ontsnappingsritme met smal complex (meestal 40–60 per minuut).
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: RRR = 59,8 %
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 73/790 = 0,09241
CER = 62/270 = 0,2296
Relatieve risicoreductie
ARR = 0,2296 − 0,09241 = 0,1372
RRR = 0,1372/0,2296 = 0,5976 ≈ 59,8%
Antwoord
RRR = 59,8%
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 76,6 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.