Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Waar vindt de bevruchting meestal plaats?
AEierstok
BAmpulla van de eileider
CCorpus van de baarmoeder
DBaarmoederhals
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waarom wordt een thoraxdrain of naald in de pleuraholte net boven de bovenrand van een rib ingebracht?
ADe long reikt niet tot het gebied boven elke rib
BBoven elke rib ontbreken de tussenribspieren
CDe pleura is net boven elke rib het dikst
DDe vena, arteria en nervus intercostalis lopen langs de onderrand van elke rib
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waar komt in skeletspieren het meeste calcium voor de contractie vandaan?
AHet sarcoplasmatisch reticulum
BDe celkern
CHet extracellulaire vocht
DDe mitochondriën
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt met kleincellig longcarcinoom heeft een laag plasmanatrium en een lage plasmaosmolaliteit, maar een onterecht geconcentreerde urine. Wat is de waarschijnlijkste verklaring?
ACentrale diabetes insipidus
BSyndroom van inadequate ADH-secretie
CZiekte van Addison met een hoog aldosteron
DPrimair hyperaldosteronisme
5.MicrobiologieGemiddeld
Vaccins tegen tetanus en difterie zijn toxoïden. Wat betekent dat?
AZe bevatten levende bacteriën die geen toxine kunnen maken
BZe bevatten alleen het bacteriële DNA
CZe bevatten een geïnactiveerd toxine dat nog een immuunreactie uitlokt
DZe bevatten kant-en-klare antistoffen tegen het toxine, wat passieve immuniteit geeft
6.MicrobiologieMoeilijk
Een reiziger komt met koorts terug uit Afrika ten zuiden van de Sahara. Er is verdenking op malaria. Welke soort veroorzaakt het waarschijnlijkst ernstige en cerebrale malaria?
APlasmodium malariae
BPlasmodium ovale
CPlasmodium vivax
DPlasmodium falciparum
7.FarmacologieGemiddeld
Warfarine werkt door:
Aantitrombine te activeren
Bde plaatjesaggregatie te blokkeren via irreversibele remming van COX-1
Ctrombine direct te remmen
Dde vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
8.FarmacologieMoeilijk
Een middel met een korte halfwaardetijd wordt gegeven met een doseerinterval dat veel langer is dan zijn halfwaardetijd. Wat is het resultaat bij steady state?
AGeleidelijke stapeling tot toxische spiegels
BGrote schommelingen tussen piek- en dalspiegels
CZeer stabiele spiegels met vrijwel geen schommeling
DSteady state wordt nooit bereikt
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 12 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Oefenwaarden: Na⁺ 135, Cl⁻ 97, HCO₃⁻ 22 mmol/L en albumine 27 g/L. Bepaal de voor albumine gecorrigeerde anion gap AGc = AG + 0,25·(40 − albumine).
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1eerstegraads AV-blok
2normaal sinusritme
3sinustachycardie
4sinusbradycardie
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze strip in afleiding II met de vijf stappen in volgorde: frequentie, ritme, P-toppen, PR-interval, QRS-duur. Bij welke stap vind je de eerste afwijkende bevinding? Klik erop.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1percentage
2ritme
3P-toppen
4PR-interval
5QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 310 patiënten een nieuwe behandeling en 100 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep een bijwerking hadden. Bepaal het number needed to harm NNH: hoeveel patiënten moeten worden behandeld om één extra patiënt de bijwerking te laten krijgen? Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
behandeling: 279/310controle: 36/100
NNH =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 10% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 83% en specificiteit 96% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 10%Se = 83%Sp = 96%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Ampulla van de eileider
Waarom dit het antwoord is
De bevruchting vindt meestal plaats in de ampulla van de eileider (tuba uterina). Het embryo reist daarna naar de baarmoeder om zich in te nestelen.
Antwoord
B · Ampulla van de eileider
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · De vena, arteria en nervus intercostalis lopen langs de onderrand van elke rib
Waarom dit het antwoord is
De intercostale neurovasculaire bundel (ader, slagader, zenuw, van boven naar beneden) ligt in de sulcus costae onder elke rib. Door net boven de onderliggende rib in te gaan vermijd je hem.
Antwoord
D · De vena, arteria en nervus intercostalis lopen langs de onderrand van elke rib
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Het sarcoplasmatisch reticulum
Waarom dit het antwoord is
Depolarisatie van de T-buisjes opent ryanodinereceptoren in het sarcoplasmatisch reticulum, waardoor opgeslagen calcium in het cytoplasma vrijkomt.
Antwoord
A · Het sarcoplasmatisch reticulum
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Syndroom van inadequate ADH-secretie
Waarom dit het antwoord is
Bij SIADH laat een teveel aan ADH de nieren water vasthouden, wat het plasma verdunt terwijl de urine geconcentreerd blijft. Kleincellig longcarcinoom kan ADH afscheiden.
Antwoord
B · Syndroom van inadequate ADH-secretie
5.Microbiologie
Antwoord: C · Ze bevatten een geïnactiveerd toxine dat nog een immuunreactie uitlokt
Waarom dit het antwoord is
Een toxoïd is een toxine dat zo is behandeld (bijvoorbeeld met formaldehyde) dat het onschadelijk maar nog antigeen is. Het immuunsysteem maakt antistoffen die het echte toxine neutraliseren.
Antwoord
C · Ze bevatten een geïnactiveerd toxine dat nog een immuunreactie uitlokt
6.Microbiologie
Antwoord: D · Plasmodium falciparum
Waarom dit het antwoord is
P. falciparum veroorzaakt zeer hoge parasietaantallen en laat geïnfecteerde rode bloedcellen in kleine vaten vastkleven, ook in de hersenen. Hij komt veel voor in Afrika ten zuiden van de Sahara en is een medisch spoedgeval.
Antwoord
D · Plasmodium falciparum
7.Farmacologie
Antwoord: D · de vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
Waarom dit het antwoord is
Warfarine remt het vitamine K-epoxidereductase en verlaagt zo de aanmaak van factor II, VII, IX en X. Het wordt gecontroleerd met de INR en opgeheven met vitamine K.
Antwoord
D · de vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
8.Farmacologie
Antwoord: B · Grote schommelingen tussen piek- en dalspiegels
Waarom dit het antwoord is
Als het interval lang is vergeleken met de halfwaardetijd, wordt het grootste deel van elke dosis geëlimineerd vóór de volgende. De spiegels stijgen hoog na elke dosis en dalen laag vóór de volgende, dus er kunnen toxische pieken of onwerkzame dalen zijn.
Antwoord
B · Grote schommelingen tussen piek- en dalspiegels
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 26 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
worpafstand: 24–28 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: AGc = 19,25 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 135 − (97 + 22) = 16
Correctie voor albumine
16 + 0,25·(40 − 27) = 19,25 mmol/L
Antwoord
AGc = 19,25 mmol/L
Na correctie boven ongeveer 12: een hoge anion gap.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: sinusbradycardie
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 34 kleine hokjes, 1500 ÷ 34 ≈ 44 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,36 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,20 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
sinusbradycardie
Antwoord
sinusbradycardie
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ritme
Vijf stappen voor elke strip: 1. frequentie (300- of 1500-methode, of de 6-secondenmethode bij onregelmatig); 2. ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk; 3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS en allemaal gelijk; 4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant; 5. QRS-duur: onder 0,12 s. Benoem het ritme pas na de vijf stappen. Een normaal sinusritme voldoet aan alle vijf: 60–100/min, regelmatig, positieve P vóór elk QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS onder 0,12 s.
Vijf stappen
1. Frequentie: 7 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 70 per minuut.
2. Ritme: volledig onregelmatig, R–R van 0,70 tot 0,94 s zonder patroon.
3. P-toppen: geen; de basislijn toont kleine onregelmatige fibrillatiegolven.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,10 s, smal (onder 0,12 s).
Eerste afwijkende stap
ritme → boezemfibrilleren
Antwoord
ritme
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNH = 2
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 279/310 = 0,9
CER = 36/100 = 0,36
Number needed to harm
ARI = 0,9 − 0,36 = 0,54
NNH = 1/0,54 = 1,852 → 2
Antwoord
NNH = 2
Ongeveer één op elke 2 behandelde patiënten krijgt de bijwerking door de behandeling.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 69,7 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.