Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de meeste spieren van de gelaatsuitdrukking aan?
ADrielingzenuw (V)
BAangezichtszenuw (VII)
CTongzenuw (XII)
DOculomotorische zenuw (III)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Na een moeilijke bevalling met tractie aan de hals hangt de arm van een baby langs het lichaam, naar binnen gedraaid met de onderarm in pronatie ("waiter's tip"). Welk deel van de plexus brachialis is beschadigd?
AFasciculus medialis
BFasciculus posterior
CTruncus superior (C5–C6)
DTruncus inferior (C8–T1)
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welke ABO-bloedgroep heeft zowel anti-A- als anti-B-antistoffen in het plasma?
AGroep O
BGroep A
CGroep B
DGroep AB
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt heeft een jaar lang hooggedoseerd prednisolon gebruikt. In welke toestand verkeert de hypothalamus-hypofyse-bijnieras?
AHet bijniermerg is gestopt met het maken van adrenaline en noradrenaline
BACTH is normaal en de cortisolproductie is verhoogd
CACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
DACTH is hoog en de bijnierschors is vergroot
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke bacterie veroorzaakt kinkhoest (pertussis)?
ACorynebacterium diphtheriae
BHaemophilus influenzae
CBordetella pertussis
DMycoplasma pneumoniae
6.MicrobiologieMoeilijk
Waarom wordt Chlamydia trachomatis meestal aangetoond met nucleïnezuuramplificatietests in plaats van met een routinekweek op agar?
AHet is te groot om op agarplaten te groeien
BHet is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op gewone media kan groeien
CHet is een virus en heeft geen DNA
DHet sterft meteen in aanwezigheid van zuurstof
7.FarmacologieGemiddeld
Why is ketorolac given only for a short course?
AGI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
BIt causes respiratory depression after a few days
CIt is a strong opioid that causes addiction
DIt quickly loses all its pain-relieving effect because of tolerance
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with heart failure on furosemide is also given metolazone, a thiazide-like diuretic. Which risk increases most?
AHyperkalaemia and fluid overload
BSevere hypokalaemia, hyponatraemia and dehydration
CHypoglycaemia and weight gain
DSevere hypertension, tachycardia and fluid retention
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 130 mmol/L, glucose 6,5 mmol/L en ureum 7,3 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 130 mmol/Lglucose 6,5 mmol/Lureum 7,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 21% zuurstof, PaO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) en PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een patiënt zonder voelbare pols heeft dit georganiseerde ritme op de monitor (pulseloze elektrische activiteit). Welke behandeling noemen de reanimatierichtlijnen voor volwassenen hiervoor? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
2onmiddellijke defibrillatie
3transcutane pacing
4gesynchroniseerde cardioversie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een test heeft een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 70%. Bepaal de positieve likelihoodratio LR+. Rond af op twee decimalen.
Se = 84%Sp = 70%
LR+ =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 15% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 95% en specificiteit 87% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 15%Se = 95%Sp = 87%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Aangezichtszenuw (VII)
Waarom dit het antwoord is
De aangezichtszenuw (hersenzenuw VII) bezenuwt de mimische spieren. Schade geeft een aangezichtsverlamming, zoals bij Bell's palsy.
Antwoord
B · Aangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Truncus superior (C5–C6)
Waarom dit het antwoord is
De verlamming van Erb ontstaat door uitrekken van de truncus superior (C5–C6), met verlamming van de deltaspier, de exorotatoren en de biceps. Letsel van de truncus inferior (Klumpke) treft juist de kleine handspieren.
Antwoord
C · Truncus superior (C5–C6)
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Groep O
Waarom dit het antwoord is
Mensen met groep O hebben geen A- of B-antigenen en maken zowel anti-A als anti-B. Groep AB heeft beide antigenen en geen van beide antistoffen.
Antwoord
A · Groep O
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · ACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
Waarom dit het antwoord is
Exogeen glucocorticoïd onderdrukt CRH en ACTH, zodat de bijnierschors atrofieert. Plotseling stoppen kan een bijniercrisis veroorzaken, dus het middel wordt afgebouwd.
Antwoord
C · ACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
5.Microbiologie
Antwoord: C · Bordetella pertussis
Waarom dit het antwoord is
Bordetella pertussis veroorzaakt lange hoestbuien met een gierende inademing. De ziekte is het gevaarlijkst voor jonge baby's, en daarom wordt in veel landen vaccinatie tijdens de zwangerschap aangeboden.
Antwoord
C · Bordetella pertussis
6.Microbiologie
Antwoord: B · Het is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op gewone media kan groeien
Waarom dit het antwoord is
Chlamydia vermenigvuldigt zich alleen in gastheercellen, dus kan het niet op agar worden gekweekt. NAAT's zoals PCR op urine of swabs zijn gevoelig en vormen de standaard diagnostische test.
Antwoord
B · Het is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op gewone media kan groeien
7.Farmacologie
Antwoord: A · GI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
Waarom dit het antwoord is
Ketorolac is a potent NSAID used for short-term moderate to severe pain. Its risks of GI bleeding, kidney injury and bleeding are high, so treatment is limited to a few days.
Antwoord
A · GI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
8.Farmacologie
Antwoord: B · Severe hypokalaemia, hyponatraemia and dehydration
Waarom dit het antwoord is
Combining a loop and a thiazide diuretic gives a strong synergistic diuresis. This can cause marked electrolyte loss and volume depletion, so weight, electrolytes and kidney function are monitored closely.
Antwoord
B · Severe hypokalaemia, hyponatraemia and dehydration
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 274 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·130 + 6,5 + 7,3 = 273,8 ≈ 274 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 274 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 14,48 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule van Bazett
QTc = 0,32/√0,72 = 0,32/0,8485 = 0,377 s
Antwoord
QTc = 0,377 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (377 ms)
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 35 kleine hokjes, 1500 ÷ 35 ≈ 43 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,40 s.
3. P-toppen: negatief, vlak ná elke QRS.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,10 s, smal (onder 0,12 s).
junctioneel ritme
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: LR+ = 2,8
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Positieve likelihoodratio
LR+ = 0,84/(1 − 0,7) = 2,8
Antwoord
LR+ = 2,8
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 56,3 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.