Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
In welk deel van het nefron wordt het meeste water en natrium teruggeresorbeerd?
AProximale tubulus
BVerzamelbuis
CLis van Henle
DDistale tubulus
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Bij welke portosystemische anastomose ontstaan bij portale hypertensie oesofagusvarices?
ATussen de vena rectalis superior en de vena rectalis media
BTussen de vena splenica en de linker vena renalis
CTussen de venae paraumbilicales en de venae epigastricae
DTussen de vena gastrica sinistra en de oesofageale zijtakken van de vena azygos
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
In welke fase van de hartcyclus zijn alle vier de hartkleppen gesloten terwijl de kamerdruk stijgt?
ASnelle ejectie
BSnelle vulling
CIsovolumetrische contractie
DBoezemsystole
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom krijgt iemand met lactasedeficiëntie diarree en een opgeblazen gevoel na het drinken van melk?
ALactose beschadigt de darmvlokken rechtstreeks
BLactose wordt te snel opgenomen en verhoogt de bloedglucose
COnverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
DMelkeiwit lokt een allergische reactie uit
5.MicrobiologieGemiddeld
Pneumocystis jirovecii-pneumonie bij iemand met gevorderde hiv is een voorbeeld van:
AEen door vectoren overgedragen infectie
BEen zoönotische infectie
CEen opportunistische infectie
DEen via voedsel overgedragen infectie
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk resistentiemechanisme gebruikt een bacterie als ze het geneesmiddel de cel uit pompt?
AVerandering van het aangrijpingspunt
BEffluxpompen
CEnzymatische inactivatie
DAlleen verminderde opname via porines
7.FarmacologieGemiddeld
How does sucralfate help a peptic ulcer heal?
AIt blocks histamine H2 receptors in the stomach
BIt forms a protective coating over the ulcer base
CIt kills Helicobacter pylori directly
DIt neutralises acid by releasing bicarbonate
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking dabigatran has a life-threatening bleed. Which specific reversal agent is used?
AVitamin K
BAndexanet alfa
CProtamine sulfate
DIdarucizumab
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 137 mmol/L, glucose 29,3 mmol/L en ureum 19,2 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 45 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1normaal sinusritme
2junctioneel ritme
3sinusbradycardie
4sinusaritmie
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een gemonitorde patiënt wordt bewusteloos en niet normaal ademend aangetroffen, en er is geen halsslagaderpols te voelen. De monitor toont dit georganiseerde ritme. Hoe heet deze situatie? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1normaal sinusritme
2pulseloze elektrische activiteit (PEA)
3ventrikelfibrilleren
4asystolie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 57 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
400 × 4 jaar50 × 1,5 jaar57 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Zonder geneesmiddel krijgt 20% van de patiënten in een jaar een bepaalde bijwerking. Het geneesmiddel verhoogt dit risico met een relatief risico van RR = 1,51. Bepaal het number needed to harm NNH: hoeveel patiënten moeten een jaar lang het geneesmiddel gebruiken om één extra patiënt de bijwerking te laten krijgen? Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
controle 20%RR = 1,51
NNH =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Proximale tubulus
Waarom dit het antwoord is
De proximale tubulus resorbeert ongeveer twee derde van het gefilterde natrium en water, plus bijna alle glucose en aminozuren.
Antwoord
A · Proximale tubulus
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Tussen de vena gastrica sinistra en de oesofageale zijtakken van de vena azygos
Waarom dit het antwoord is
In het onderste deel van de slokdarm komt portaal bloed in de vena gastrica sinistra samen met systemisch bloed in de slokdarmaders die naar het azygossysteem afvloeien. Een hoge portale druk verwijdt deze aders.
Antwoord
D · Tussen de vena gastrica sinistra en de oesofageale zijtakken van de vena azygos
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Isovolumetrische contractie
Waarom dit het antwoord is
Nadat de AV-kleppen sluiten, trekken de kamers samen tegen gesloten halvemaanvormige kleppen. De druk stijgt zonder volumeverandering tot de aorta- en pulmonalisklep opengaan.
Antwoord
C · Isovolumetrische contractie
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
Waarom dit het antwoord is
Niet-opgenomen lactose werkt osmotisch en trekt water het lumen in. Bacteriën in het colon fermenteren het, waarbij gas en kortketenige vetzuren ontstaan.
Antwoord
C · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
5.Microbiologie
Antwoord: C · Een opportunistische infectie
Waarom dit het antwoord is
Opportunistische infecties maken gebruik van een verzwakt immuunsysteem. Bij hiv komen ze vaak voor als het CD4-getal tot lage waarden daalt.
Antwoord
C · Een opportunistische infectie
6.Microbiologie
Antwoord: B · Effluxpompen
Waarom dit het antwoord is
Effluxpompen voeren antibiotica zoals tetracyclines en fluorochinolonen actief af en houden de concentratie binnen te laag om te werken.
Antwoord
B · Effluxpompen
7.Farmacologie
Antwoord: B · It forms a protective coating over the ulcer base
Waarom dit het antwoord is
Sucralfate forms a gel-like barrier that sticks to the ulcer and protects it from acid and pepsin. It is taken on an empty stomach and can reduce the absorption of other drugs taken at the same time.
Antwoord
B · It forms a protective coating over the ulcer base
8.Farmacologie
Antwoord: D · Idarucizumab
Waarom dit het antwoord is
Idarucizumab is an antibody fragment that binds dabigatran. Andexanet alfa reverses factor Xa inhibitors, protamine reverses heparin, and vitamin K reverses warfarin.
Antwoord
D · Idarucizumab
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 323 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·137 + 29,3 + 19,2 = 322,5 ≈ 323 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 323 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 52,5 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 52,5 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: normaal sinusritme
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 16 kleine hokjes, 1500 ÷ 16 ≈ 94 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,64 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,18 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
normaal sinusritme
Antwoord
normaal sinusritme
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: pulseloze elektrische activiteit (PEA)
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 22 kleine hokjes, 1500 ÷ 22 ≈ 68 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,88 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,18 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, smal (onder 0,12 s).
normaal sinusritme
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
pulseloze elektrische activiteit (PEA)
Antwoord
pulseloze elektrische activiteit (PEA)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 34 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 400·4 + 50·1,5 = 1675
Incidentiedichtheid
IR = 57/1675·1000 = 34 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 34 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNH = 10
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.