Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke slagader voorziet het grootste deel van de voorwand van de linkerkamer en de voorkant van het ventrikelseptum?
ARamus circumflexus
BRechter kransslagader
CRamus interventricularis posterior
DRamus interventricularis anterior (LAD)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Als een patiënt alleen op het rechterbeen staat, zakt de linkerkant van het bekken (positief teken van Trendelenburg). Welke zenuw is waarschijnlijk beschadigd?
ARechter nervus femoralis
BRechter nervus gluteus inferior
CLinker nervus gluteus superior
DRechter nervus gluteus superior
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is het belangrijkste effect van aldosteron op de nier?
ANatriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
BAlleen waterterugresorptie door aquaporines in te bouwen
CVerhoogde filtratie in de glomerulus
DGlucoseterugresorptie in de proximale tubulus
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Bij pernicieuze anemie leidt auto-immune vernietiging van de pariëtale cellen van de maag tot bloedarmoede omdat:
AIntrinsieke factor wegvalt, zodat vitamine B12 niet wordt opgenomen
BPepsine wegvalt, zodat geen hemoglobine kan worden gemaakt
CZuur wegvalt, zodat ijzer in geen enkele vorm wordt opgenomen
DGastrine wegvalt, zodat het beenmerg niet meer wordt gestimuleerd
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom zijn gramnegatieve bacteriën vaak moeilijker te behandelen met antibiotica?
AZe hebben een dikkere peptidoglycaanlaag
BZe hebben geen ribosomen
CHun buitenmembraan houdt veel geneesmiddelen tegen
DZe delen veel langzamer
6.MicrobiologieMoeilijk
Waarom kan een hiv-antistoftest in de eerste weken na infectie negatief zijn?
AHet virus verbergt zich de eerste weken alleen in rode bloedcellen
BDe antistoffen worden door de testreagentia vernietigd
CHiv lokt helemaal geen antistofvorming uit
DHet lichaam heeft nog niet genoeg antistoffen gemaakt om aan te tonen
7.FarmacologieGemiddeld
An adult patient is due to receive digoxin. The apical pulse, counted for a full minute, is 52 beats per minute. What should the nurse do?
AGive half the dose and document the pulse
BGive the dose and recheck the pulse in one hour
CWithhold the dose and notify the prescriber
DGive the dose with food to slow absorption
8.FarmacologieMoeilijk
Een patiënt die digoxine en furosemide gebruikt, krijgt misselijkheid, visuele stoornissen en een onregelmatige pols. Welke elektrolytstoornis heeft een digoxine-intoxicatie het waarschijnlijkst bevorderd?
AHypokaliëmie
BHypernatriëmie
CHyperkaliëmie
DHypocalciëmie
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 131 mmol/L, glucose 31,5 mmol/L en ureum 3,3 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 131 mmol/Lglucose 31,5 mmol/Lureum 3,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een respiratoire acidose: pH 7,29, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Gebruik de regels ‘HCO₃⁻ stijgt 1 mmol/L per 10 mmHg (acuut) of 3,5 mmol/L per 10 mmHg (chronisch)’ om het in te delen. Klik op je antwoord.
pH 7,29PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1acute
2chronische
3acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1boezemfibrilleren
2normaal sinusritme
3sinusbradycardie
4sinusaritmie
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een patiënt zonder voelbare pols heeft dit georganiseerde ritme op de monitor (pulseloze elektrische activiteit). Welke behandeling noemen de reanimatierichtlijnen voor volwassenen hiervoor? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
2onmiddellijke defibrillatie
3gesynchroniseerde cardioversie
4transcutane pacing
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohortonderzoek droegen blootgestelde mensen 6800 persoonsjaren bij met 442 nieuwe gevallen, en niet-blootgestelde mensen 3400 persoonsjaren met 88 nieuwe gevallen. Bepaal de incidentiedichtheidsratio IRR (blootgesteld versus niet-blootgesteld). Rond af op twee decimalen.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 72% en een specificiteit van 87%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 2%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 72%Sp = 87%p = 2%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Ramus interventricularis anterior (LAD)
Waarom dit het antwoord is
De LAD (ramus interventricularis anterior) voorziet de voorkant van de linkerkamer en de voorste twee derde van het septum. Afsluiting ervan geeft een voorwandinfarct.
Antwoord
D · Ramus interventricularis anterior (LAD)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Rechter nervus gluteus superior
Waarom dit het antwoord is
De nervus gluteus superior bezenuwt de gluteus medius en minimus. Als die van het standbeen (rechts) zwak zijn, zakt het bekken aan de andere, niet-ondersteunde kant.
Antwoord
D · Rechter nervus gluteus superior
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Natriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
Waarom dit het antwoord is
Aldosteron werkt op de distale tubulus en de verzamelbuis en verhoogt de Na⁺-terugresorptie en de K⁺-secretie. Water volgt het natrium, waardoor het bloedvolume stijgt.
Antwoord
A · Natriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Intrinsieke factor wegvalt, zodat vitamine B12 niet wordt opgenomen
Waarom dit het antwoord is
Pariëtale cellen scheiden intrinsieke factor af, die nodig is voor de opname van B12 in het terminale ileum. Een B12-tekort verstoort de DNA-synthese en veroorzaakt megaloblastaire anemie.
Antwoord
A · Intrinsieke factor wegvalt, zodat vitamine B12 niet wordt opgenomen
5.Microbiologie
Antwoord: C · Hun buitenmembraan houdt veel geneesmiddelen tegen
Waarom dit het antwoord is
Het buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën, met lipopolysacharide en porines, houdt veel antibiotica buiten en komt bovenop afweer via efflux en enzymen.
Antwoord
C · Hun buitenmembraan houdt veel geneesmiddelen tegen
6.Microbiologie
Antwoord: D · Het lichaam heeft nog niet genoeg antistoffen gemaakt om aan te tonen
Waarom dit het antwoord is
Antistoffen verschijnen pas na enkele weken. Gecombineerde tests die ook het p24-antigeen aantonen, of tests op viraal RNA, verkorten deze vensterperiode.
Antwoord
D · Het lichaam heeft nog niet genoeg antistoffen gemaakt om aan te tonen
7.Farmacologie
Antwoord: C · Withhold the dose and notify the prescriber
Waarom dit het antwoord is
Digoxin is usually withheld in adults if the apical pulse is below 60 per minute, and the prescriber is informed. Bradycardia may be an early sign of toxicity.
Antwoord
C · Withhold the dose and notify the prescriber
8.Farmacologie
Antwoord: A · Hypokaliëmie
Waarom dit het antwoord is
Digoxine bindt aan de Na⁺/K⁺-ATPase op dezelfde plaats als kalium. Een laag kalium, vaak door lis- of thiazidediuretica, verhoogt de binding van digoxine en de toxiciteit.
Antwoord
A · Hypokaliëmie
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 297 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·131 + 31,5 + 3,3 = 296,8 ≈ 297 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 297 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: chronische
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte HCO₃⁻
acute: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
chronische: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Vergelijken
gemeten: 39 mmol/L → chronische
Antwoord
chronische
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: sinusaritmie
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: 7 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 70 per minuut.
2. Ritme: onregelmatig, R–R van 0,74 tot 1,06 s, geleidelijk langer en korter wordend.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,16 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 21 kleine hokjes, 1500 ÷ 21 ≈ 71 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,84 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,16 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
normaal sinusritme
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IRR = 2,51
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Incidentiedichtheden
blootgesteld: 442/6800 = 65 per 1000 persoonsjaren
niet blootgesteld: 88/3400 = 25,88 per 1000 persoonsjaren
Dichtheidsratio
IRR = 65/25,88 = 2,511 ≈ 2,51
Antwoord
IRR = 2,51
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 10,2 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,72·0,02 = 0,0144
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,13·0,98 = 0,1274
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,0144/(0,0144 + 0,1274) = 0,1016 ≈ 10,2%
Antwoord
PPV = 10,2%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.