Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk handwortelbeentje breekt het vaakst, meestal na een val op de uitgestrekte hand?
AOs scaphoideum
BOs lunatum
COs pisiforme
DOs hamatum
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waarom wordt een thoraxdrain of naald in de pleuraholte net boven de bovenrand van een rib ingebracht?
ADe long reikt niet tot het gebied boven elke rib
BDe pleura is net boven elke rib het dikst
CBoven elke rib ontbreken de tussenribspieren
DDe vena, arteria en nervus intercostalis lopen langs de onderrand van elke rib
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welke ABO-bloedgroep heeft zowel anti-A- als anti-B-antistoffen in het plasma?
AGroep A
BGroep O
CGroep AB
DGroep B
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke verandering verschuift de zuurstofdissociatiecurve van hemoglobine naar rechts?
AHogere temperatuur
BMinder 2,3-BPG
CMinder CO₂
DHogere pH
5.MicrobiologieGemiddeld
Vaccins tegen tetanus en difterie zijn toxoïden. Wat betekent dat?
AZe bevatten een geïnactiveerd toxine dat nog een immuunreactie uitlokt
BZe bevatten levende bacteriën die geen toxine kunnen maken
CZe bevatten kant-en-klare antistoffen tegen het toxine, wat passieve immuniteit geeft
DZe bevatten alleen het bacteriële DNA
6.MicrobiologieMoeilijk
Op MacConkey-agar groeien roze kolonies uit een urinemonster. Wat zegt dit?
AHet organisme is een schimmel
BHet organisme fermenteert geen lactose, dus het is waarschijnlijk Salmonella
CHet organisme is een grampositieve kok
DHet organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
7.FarmacologieGemiddeld
Hoe verbetert neostigmine de spierkracht bij myasthenia gravis?
AHet verhoogt het aantal acetylcholinereceptoren op de neuromusculaire overgang
BHet blokkeert de auto-antistoffen tegen de receptor
CHet stimuleert rechtstreeks muscarinereceptoren in de spier
DHet remt acetylcholinesterase, zodat meer acetylcholine de receptoren bereikt
8.FarmacologieMoeilijk
A patient on long-term lithium passes large amounts of dilute urine and is always thirsty. What is the most likely explanation?
ALithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
BLithium causes type 1 diabetes by destroying the pancreatic beta cells
CLithium increases ADH release from the pituitary
DThe patient is drinking too much and lithium is unrelated
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,28, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) en HCO₃⁻ 24 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,28PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 28% zuurstof, PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) en PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze strip in afleiding II met de vijf stappen in volgorde: frequentie, ritme, P-toppen, PR-interval, QRS-duur. Bij welke stap vind je de eerste afwijkende bevinding? Klik erop.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1percentage
2ritme
3P-toppen
4PR-interval
5QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 650 patiënten een nieuwe behandeling en 900 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep een bijwerking hadden. Bepaal het relatieve risico RR op de gebeurtenis met behandeling. Rond af op twee decimalen.
behandeling: 433/650controle: 333/900
RR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 20% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 75% en specificiteit 75% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 20%Se = 75%Sp = 75%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Os scaphoideum
Waarom dit het antwoord is
Het os scaphoideum is het handwortelbeentje dat het vaakst breekt. Drukpijn in de tabatière anatomique is een belangrijk klinisch teken.
Antwoord
A · Os scaphoideum
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · De vena, arteria en nervus intercostalis lopen langs de onderrand van elke rib
Waarom dit het antwoord is
De intercostale neurovasculaire bundel (ader, slagader, zenuw, van boven naar beneden) ligt in de sulcus costae onder elke rib. Door net boven de onderliggende rib in te gaan vermijd je hem.
Antwoord
D · De vena, arteria en nervus intercostalis lopen langs de onderrand van elke rib
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Groep O
Waarom dit het antwoord is
Mensen met groep O hebben geen A- of B-antigenen en maken zowel anti-A als anti-B. Groep AB heeft beide antigenen en geen van beide antistoffen.
Antwoord
B · Groep O
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Hogere temperatuur
Waarom dit het antwoord is
Hogere temperatuur, meer CO₂, H⁺ (lagere pH) en 2,3-BPG verlagen de affiniteit van hemoglobine en verschuiven de curve naar rechts, zodat actieve weefsels meer zuurstof krijgen.
Antwoord
A · Hogere temperatuur
5.Microbiologie
Antwoord: A · Ze bevatten een geïnactiveerd toxine dat nog een immuunreactie uitlokt
Waarom dit het antwoord is
Een toxoïd is een toxine dat zo is behandeld (bijvoorbeeld met formaldehyde) dat het onschadelijk maar nog antigeen is. Het immuunsysteem maakt antistoffen die het echte toxine neutraliseren.
Antwoord
A · Ze bevatten een geïnactiveerd toxine dat nog een immuunreactie uitlokt
6.Microbiologie
Antwoord: D · Het organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
Waarom dit het antwoord is
MacConkey-agar bevat galzouten en kristalviolet die grampositieve bacteriën remmen (selectief) en lactose met een pH-indicator (differentiërend). Lactosefermenteerders zoals E. coli maken zuur en kleuren roze.
Antwoord
D · Het organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
7.Farmacologie
Antwoord: D · Het remt acetylcholinesterase, zodat meer acetylcholine de receptoren bereikt
Waarom dit het antwoord is
Neostigmine remt acetylcholinesterase in de neuromusculaire overgang, zodat acetylcholine langer blijft en de resterende nicotinerge receptoren effectiever kan activeren.
Antwoord
D · Het remt acetylcholinesterase, zodat meer acetylcholine de receptoren bereikt
8.Farmacologie
Antwoord: A · Lithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
Waarom dit het antwoord is
Lithium interferes with ADH action in the collecting duct, causing polyuria and polydipsia. Dehydration from this can raise lithium levels further, so fluid balance matters.
Antwoord
A · Lithium blocks the kidney's response to ADH (nephrogenic diabetes insipidus)
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: ongecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,28: acidemie (onder 7,35)
PaCO₂ 53 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normaal (22–26)
Compensatie
ongecompenseerd
Antwoord
ongecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 74,89 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formule van Bazett
QTc = 0,48/√0,84 = 0,48/0,9165 = 0,524 s
Antwoord
QTc = 0,524 s
Boven 0,50 s: duidelijk verlengd. (524 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QRS-duur
Vijf stappen voor elke strip: 1. frequentie (300- of 1500-methode, of de 6-secondenmethode bij onregelmatig); 2. ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk; 3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS en allemaal gelijk; 4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant; 5. QRS-duur: onder 0,12 s. Benoem het ritme pas na de vijf stappen. Een normaal sinusritme voldoet aan alle vijf: 60–100/min, regelmatig, positieve P vóór elk QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS onder 0,12 s.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 17 kleine hokjes, 1500 ÷ 17 ≈ 88 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,68 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,18 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Eerste afwijkende stap
QRS-duur → sinusritme met breed QRS
Antwoord
QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: RR = 1,8
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 433/650 = 0,6662
CER = 333/900 = 0,37
Relatief risico
RR = 0,6662/0,37 = 1,8
Antwoord
RR = 1,8
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 42,9 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.