Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke structuur maakt het meeste hersenvocht (liquor)?
APijnappelklier
BPia mater
CPlexus choroideus
DGranulationes arachnoideae
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een beginnende appendicitis wordt vaak gevoeld als vage pijn rond de navel. Waarom?
ADe viscerale zenuwen ervan komen het merg binnen op T10, net als die van de huid rond de navel
BDe appendix ligt direct achter de navel
CDe nervus phrenicus voert de pijn naar de navel
DDe ontsteking breidt zich eerst uit naar de buikwand ter hoogte van de navel
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welk hormoon verhoogt de terugresorptie van water in de verzamelbuizen van de nier?
AAntidiuretisch hormoon (ADH)
BParathormoon
CAldosteron
DAtriaal natriuretisch peptide
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke uitslagen van de schildklierfunctie worden bij de ziekte van Graves verwacht, en waarom?
ALaag T4 en laag TSH, omdat de hypothalamus faalt
BHoog T4 en hoog TSH, omdat de hypofysevoorkwab overactief is
CLaag T4 en hoog TSH, omdat antistoffen de klier vernietigen
DHoog T4 en laag TSH, omdat antistoffen de TSH-receptor stimuleren
5.MicrobiologieGemiddeld
Pneumocystis jirovecii-pneumonie bij iemand met gevorderde hiv is een voorbeeld van:
AEen opportunistische infectie
BEen door vectoren overgedragen infectie
CEen via voedsel overgedragen infectie
DEen zoönotische infectie
6.MicrobiologieMoeilijk
In de jaren 1840 verlaagde Ignaz Semmelweis de sterfte aan kraamvrouwenkoorts in een Weense kraamkliniek. Wat voerde hij in?
ABehandeling van moeders met penicilline
BHanden wassen met chloorkalk vóór het onderzoeken van vrouwen
CVaccinatie van alle moeders vóór de bevalling
DMoeders na de bevalling in aparte isolatiekamers houden
7.FarmacologieGemiddeld
Welke receptoren blokkeren bètablokkers zoals metoprolol vooral?
AMuscarinereceptoren in het hart
BBèta-3-receptoren in vetweefsel
CBèta-1-adrenerge receptoren in het hart
DAlfa-1-receptoren in de bloedvaten
8.FarmacologieMoeilijk
Five days after starting clindamycin, a patient has frequent watery diarrhoea, abdominal cramps and a fever. What should the nurse suspect and do?
AA normal side effect; give loperamide and continue as usual
BC. difficile infection; send stool, use contact precautions, avoid antidiarrhoeals
CFood poisoning; encourage a high-fibre diet and plenty of milk products
DAn allergy to clindamycin; give an antihistamine and continue the antibiotic
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire alkalose daalt HCO₃⁻ met 2 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ onder 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole acidose: pH 7,17, PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa), HCO₃⁻ 6 mmol/L. Vergelijk de gemeten PaCO₂ met de formule van Winter. Klik op je interpretatie.
pH 7,17PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1passende compensatie
2extra respiratoire acidose
3extra respiratoire alkalose
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach). Meet het PR-interval van de laatste geleide slag vóór een niet-geleide P-top (de langste PR), in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
langste PR = s
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 830 patiënten een nieuwe behandeling en 730 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal de relatieve risicoreductie RRR als percentage. Rond af op één decimaal.
behandeling: 65/830controle: 95/730
RRR = %
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 96%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 15%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 91%Sp = 96%p = 15%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Plexus choroideus
Waarom dit het antwoord is
De plexus choroideus in de ventrikels scheidt de meeste liquor af. Liquor wordt via de granulationes arachnoideae teruggeresorbeerd in het veneuze bloed.
Antwoord
C · Plexus choroideus
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · De viscerale zenuwen ervan komen het merg binnen op T10, net als die van de huid rond de navel
Waarom dit het antwoord is
Viscerale pijn van structuren van de middendarm wordt gerefereerd naar dermatoom T10 rond de navel. Als het pariëtale peritoneum ontstoken raakt, lokaliseert de pijn zich in de rechterfossa iliaca.
Antwoord
A · De viscerale zenuwen ervan komen het merg binnen op T10, net als die van de huid rond de navel
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Antidiuretisch hormoon (ADH)
Waarom dit het antwoord is
ADH (vasopressine) uit de achterkwab van de hypofyse bouwt aquaporine-2-kanalen in, maakt de verzamelbuis waterdoorlaatbaar en concentreert de urine.
Antwoord
A · Antidiuretisch hormoon (ADH)
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Hoog T4 en laag TSH, omdat antistoffen de TSH-receptor stimuleren
Waarom dit het antwoord is
Antistoffen tegen de TSH-receptor stimuleren de schildklier onafhankelijk van TSH. Het daardoor hoge T4 en T3 onderdrukt het TSH uit de hypofyse via negatieve terugkoppeling.
Antwoord
D · Hoog T4 en laag TSH, omdat antistoffen de TSH-receptor stimuleren
5.Microbiologie
Antwoord: A · Een opportunistische infectie
Waarom dit het antwoord is
Opportunistische infecties maken gebruik van een verzwakt immuunsysteem. Bij hiv komen ze vaak voor als het CD4-getal tot lage waarden daalt.
Antwoord
A · Een opportunistische infectie
6.Microbiologie
Antwoord: B · Handen wassen met chloorkalk vóór het onderzoeken van vrouwen
Waarom dit het antwoord is
Semmelweis zag een hogere sterfte op de afdeling van artsen die ook obducties deden. Handdesinfectie met chloorkalk verminderde de sterfte sterk, lang voordat de kiemtheorie werd aanvaard.
Antwoord
B · Handen wassen met chloorkalk vóór het onderzoeken van vrouwen
7.Farmacologie
Antwoord: C · Bèta-1-adrenerge receptoren in het hart
Waarom dit het antwoord is
Cardioselectieve bètablokkers blokkeren bèta-1-receptoren en verlagen hartslag, contractiekracht en renineafgifte.
Antwoord
C · Bèta-1-adrenerge receptoren in het hart
8.Farmacologie
Antwoord: B · C. difficile infection; send stool, use contact precautions, avoid antidiarrhoeals
Waarom dit het antwoord is
Broad-spectrum antibiotics, especially clindamycin, allow C. difficile to overgrow and release toxins. Stool is tested, contact precautions with soap-and-water handwashing are used, and antidiarrhoeals are avoided because they keep toxin in the gut.
Antwoord
B · C. difficile infection; send stool, use contact precautions, avoid antidiarrhoeals
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: passende compensatie
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
1,5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg
Vergelijken
gemeten: 17 mmHg → passende compensatie
Antwoord
passende compensatie
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,494 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule van Fridericia
QTc = 0,48/∛0,92 = 0,48/0,9726 = 0,494 s
Antwoord
QTc = 0,494 s
Boven de gebruikelijke grenzen voor zowel mannen (ongeveer 0,45 s) als vrouwen (ongeveer 0,46 s): verlengd. (494 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord:langste PR = 0,32 s
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Zet de P-toppen uit
P–P = 0,88 s, regelmatig; op één P-top van de 3 volgt geen geleiding
PR in elke groep
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,32 s
Antwoord
langste PR = 0,32 s
De grootste stap in het PR zit tussen de eerste en tweede slag van een groep; latere stappen zijn kleiner, daarom worden de R–R-intervallen korter vóór de pauze.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: RRR = 39,8 %
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 65/830 = 0,07831
CER = 95/730 = 0,1301
Relatieve risicoreductie
ARR = 0,1301 − 0,07831 = 0,05182
RRR = 0,05182/0,1301 = 0,3982 ≈ 39,8%
Antwoord
RRR = 39,8%
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 80,1 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,91·0,15 = 0,1365
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,04·0,85 = 0,034
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,1365/(0,1365 + 0,034) = 0,8006 ≈ 80,1%
Antwoord
PPV = 80,1%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.