Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Która część pnia mózgu zawiera główne ośrodki krążenia i oddychania?
AMost
BMóżdżek
CŚródmózgowie
DRdzeń przedłużony
2.Anatomia człowiekaTrudny
Po złamaniu szyjki chirurgicznej kości ramiennej pacjent nie może odwieść ramienia powyżej ok. 15° i ma drętwienie bocznej powierzchni barku. Który nerw najpewniej uszkodzono?
ANerw promieniowy
BNerw pachowy
CNerw nadłopatkowy
DNerw piersiowy długi
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Co przedstawia zespół QRS w EKG?
ADepolaryzację komór
BRepolaryzację komór
CDepolaryzację przedsionków
DRepolaryzację przedsionków
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Dlaczego wysokie uszkodzenie rdzenia powyżej T1 grozi niskim ciśnieniem?
AOdpływ współczulny do naczyń i serca zostaje przerwany
BNerka całkowicie przestaje wydzielać reninę
CNerw błędny jest przecięty, więc tętno rośnie
DNerw przeponowy nie steruje już napięciem tętnic
5.MikrobiologiaŚredni
Który organizm jest częstą przyczyną zakażeń oparzeń i zakażeń u osób z mukowiscydozą oraz może wytwarzać zielony barwnik?
AStreptococcus pyogenes
BHelicobacter pylori
CClostridium tetani
DPseudomonas aeruginosa
6.MikrobiologiaTrudny
Młody dorosły z bólem gardła, gorączką i powiększonymi węzłami chłonnymi dostaje amoksycylinę, po czym pojawia się u niego rozległa wysypka. Które zakażenie jest najbardziej prawdopodobne?
APaciorkowcowe zapalenie migdałków
BMononukleoza zakaźna wywołana przez wirusa Epsteina–Barr
COdra
DOspa wietrzna
7.FarmakologiaŚredni
A man takes finasteride. What should be explained about handling the tablets?
AThe tablets must be stored in the fridge
BAnyone can handle the tablets, as they contain no active drug
CPregnant women should not handle crushed or broken tablets
DThe tablets must be crushed before swallowing
8.FarmakologiaTrudny
A patient on weekly methotrexate is prescribed trimethoprim for a urinary infection. What is the main risk?
ASevere hypertension from the combination
BHypoglycaemia from reduced liver glucose output
CLoss of antibiotic effect because methotrexate binds trimethoprim
DBone marrow suppression, because both drugs inhibit folate metabolism
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,36, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) oraz HCO₃⁻ 11 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,36PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,24, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,24PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
2blok AV II stopnia typu II
3blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
4blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 560 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 940 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz zmniejszenie ryzyka względnego RRR w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
leczenie: 55/560kontrola: 132/940
RRR = %
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 20%. Test o czułości 88% i swoistości 91% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 20%Se = 88%Sp = 91%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Rdzeń przedłużony
Dlaczego to jest odpowiedź
Rdzeń przedłużony zawiera ośrodki życiowe regulujące częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze i rytm oddychania.
Odpowiedź
D · Rdzeń przedłużony
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Nerw pachowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw pachowy okrąża szyjkę chirurgiczną kości ramiennej. Unerwia mięsień naramienny i obły mniejszy oraz skórę bocznej części barku (okolica „naszywki pułkowej”).
Odpowiedź
B · Nerw pachowy
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Depolaryzację komór
Dlaczego to jest odpowiedź
Załamek P to depolaryzacja przedsionków, zespół QRS depolaryzacja komór, a załamek T repolaryzacja komór. Repolaryzacja przedsionków ginie w QRS.
Odpowiedź
A · Depolaryzację komór
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Odpływ współczulny do naczyń i serca zostaje przerwany
Dlaczego to jest odpowiedź
Odpływ współczulny opuszcza rdzeń na poziomie T1–L2. Uszkodzenie powyżej usuwa napięcie naczyń i współczulne pobudzenie serca, a nerw błędny dalej działa: niedociśnienie i bradykardia (wstrząs neurogenny).
Odpowiedź
A · Odpływ współczulny do naczyń i serca zostaje przerwany
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Pseudomonas aeruginosa
Dlaczego to jest odpowiedź
Pseudomonas aeruginosa to patogen oportunistyczny zakażający oparzenia, pacjentów wentylowanych mechanicznie i płuca chorych na mukowiscydozę. Jest naturalnie oporny na wiele antybiotyków.
Odpowiedź
D · Pseudomonas aeruginosa
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Mononukleoza zakaźna wywołana przez wirusa Epsteina–Barr
Dlaczego to jest odpowiedź
Mononukleozę zakaźną wywołuje EBV. U wielu chorych, którzy w trakcie choroby dostają amoksycylinę, pojawia się wysypka. Antybiotyki nie pomagają, bo przyczyna jest wirusowa.
Odpowiedź
B · Mononukleoza zakaźna wywołana przez wirusa Epsteina–Barr
7.Farmakologia
Odpowiedź: C · Pregnant women should not handle crushed or broken tablets
Dlaczego to jest odpowiedź
Finasteride can be absorbed through the skin and may affect genital development of a male fetus. Women who are or may become pregnant should avoid contact with crushed or broken tablets.
Odpowiedź
C · Pregnant women should not handle crushed or broken tablets
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · Bone marrow suppression, because both drugs inhibit folate metabolism
Dlaczego to jest odpowiedź
Trimethoprim and methotrexate both inhibit dihydrofolate reductase, and trimethoprim also reduces methotrexate excretion. The combination can cause severe pancytopenia, so another antibiotic is chosen.
Odpowiedź
D · Bone marrow suppression, because both drugs inhibit folate metabolism
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,36: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 20 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 11 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: wzór Wintersa przewiduje PaCO₂ 22,5–26,5 mmHg, więc zmierzone 20 mmHg wskazuje na dodatkowa zasadowica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 33 mmol/L → ostra na tle przewlekłej
Odpowiedź
ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,416 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,44/√1,12 = 0,44/1,058 = 0,416 s
Odpowiedź
QTc = 0,416 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (416 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 42 małych kratek, 1500 ÷ 42 ≈ 36 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,68 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,84 s, 71 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,18 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,14 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Dlaczego typ pozostaje otwarty
Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Odpowiedź
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: RRR = 30,1 %
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 55/560 = 0,09821
CER = 132/940 = 0,1404
Zmniejszenie ryzyka względnego
ARR = 0,1404 − 0,09821 = 0,04221
RRR = 0,04221/0,1404 = 0,3006 ≈ 30,1%
Odpowiedź
RRR = 30,1%
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 71 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.