Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Który nerw jest największy w ciele człowieka?
ANerw kulszowy
BNerw udowy
CNerw błędny
DNerw pośrodkowy
2.Anatomia człowiekaTrudny
Wczesne zapalenie wyrostka robaczkowego często odczuwa się jako nieokreślony ból wokół pępka. Dlaczego?
AWyrostek leży bezpośrednio za pępkiem
BNerw przeponowy przenosi ból do pępka
CJego nerwy trzewne wchodzą do rdzenia na poziomie Th10, tak jak nerwy skóry okolicy pępka
DZapalenie najpierw szerzy się na ścianę brzucha w okolicy pępka
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Dlaczego aksony zmielinizowane przewodzą potencjały czynnościowe szybciej niż niezmielinizowane?
AMielina sprawia, że akson jest cieńszy
BMielina uwalnia neuroprzekaźnik wzdłuż aksonu
CMielina zawiera więcej kanałów sodowych
DImpuls przeskakuje między przewężeniami Ranviera
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Jakich wyników badań czynności tarczycy można się spodziewać w chorobie Gravesa-Basedowa i dlaczego?
AWysokie T4 i niskie TSH, bo przeciwciała pobudzają receptor TSH
BNiskie T4 i wysokie TSH, bo przeciwciała niszczą gruczoł
CWysokie T4 i wysokie TSH, bo przedni płat przysadki jest nadczynny
DNiskie T4 i niskie TSH, bo zawodzi podwzgórze
5.MikrobiologiaŚredni
Wiele leków przeciwgrzybiczych działa na ergosterol. Dlaczego jest to skuteczne?
AErgosterol występuje w błonach komórek grzybów, ale nie w komórkach człowieka
BErgosterol występuje tylko w wirusach
CErgosterol jest głównym składnikiem strukturalnym ścian komórkowych bakterii
DKomórki człowieka wykorzystują ergosterol do wytwarzania energii
6.MikrobiologiaTrudny
Po zjedzeniu domowych warzyw z puszki u pacjenta występuje podwójne widzenie, trudności w połykaniu i zstępujące porażenie wiotkie. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?
AToksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
BToksyna tężcowa, która blokuje neuroprzekaźniki hamujące
CEndotoksyna bakterii Gram-ujemnych
DWirusowe zakażenie neuronów ruchowych
7.FarmakologiaŚredni
A patient with suspected sepsis has blood cultures ordered and a first antibiotic dose due. What should the nurse do?
AGive the antibiotic first, then take blood cultures the next day
BTake the blood cultures first, then give the antibiotic at once
CGive the antibiotic only if the temperature is above 40 °C (104 °F)
DWait for the culture results before giving any antibiotic
8.FarmakologiaTrudny
U noworodków, którym podano chloramfenikol, może wystąpić „zespół szarego dziecka”. Jaka jest główna przyczyna?
AChloramfenikol jest u noworodków przekształcany w witaminę K
BNerki noworodka zbyt szybko wydalają lek, więc podaje się wyższe dawki
CNoworodki wytwarzają przeciwciała przeciw lekowi
DNiedojrzała glukuronidacja w wątrobie pozwala lekowi się kumulować
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,43, PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) oraz HCO₃⁻ 38 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,43PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 24% tlenu pokazuje PaO₂ 57 mmHg (7,6 kPa) oraz PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1prawidłowy rytm zatokowy
2trzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1
3migotanie przedsionków
4trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten pacjent ma stymulator serca. Zinterpretuj zapis w odprowadzeniu II. Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV III stopnia (całkowity)
2rytm zatokowy z szerokim zespołem QRS
3rytm stymulowany dwujamowo (AV)
4rytm idiowentrykularny
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Badanie kliniczno-kontrolne porównuje 360 pacjentów z chorobą (przypadki) i 600 osób bez niej (kontrole). Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie było narażonych na czynnik ryzyka. Oblicz iloraz szans OR dla narażenia. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 79b = 216c = 281d = 384
OR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Leczenie zmniejsza ryzyko zdarzenia o 18% w ujęciu względnym (RRR = 18%). W grupie pacjentów ryzyko bez leczenia (CER) wynosi 30% w ciągu pięciu lat. Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT przez pięć lat, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
RRR = 18%CER = 30%
NNT =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Nerw kulszowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw kulszowy (L4–S3) opuszcza miednicę przez otwór kulszowy większy i unerwia mięśnie kulszowo-goleniowe oraz wszystkie mięśnie poniżej kolana. Skórę przyśrodkowej strony podudzia unerwia natomiast nerw udowo-goleniowy.
Odpowiedź
A · Nerw kulszowy
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Jego nerwy trzewne wchodzą do rdzenia na poziomie Th10, tak jak nerwy skóry okolicy pępka
Dlaczego to jest odpowiedź
Ból trzewny ze struktur jelita środkowego rzutuje na dermatom Th10 wokół pępka. Gdy zapali się otrzewna ścienna, ból lokalizuje się w prawym dole biodrowym.
Odpowiedź
C · Jego nerwy trzewne wchodzą do rdzenia na poziomie Th10, tak jak nerwy skóry okolicy pępka
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Impuls przeskakuje między przewężeniami Ranviera
Dlaczego to jest odpowiedź
Mielina izoluje akson, więc potencjały czynnościowe powstają tylko w przewężeniach Ranviera. To przewodzenie skokowe jest znacznie szybsze.
Odpowiedź
D · Impuls przeskakuje między przewężeniami Ranviera
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Wysokie T4 i niskie TSH, bo przeciwciała pobudzają receptor TSH
Dlaczego to jest odpowiedź
Przeciwciała przeciw receptorowi TSH pobudzają tarczycę niezależnie od TSH. Wynikające z tego wysokie T4 i T3 hamują przysadkowe TSH na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego.
Odpowiedź
A · Wysokie T4 i niskie TSH, bo przeciwciała pobudzają receptor TSH
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Ergosterol występuje w błonach komórek grzybów, ale nie w komórkach człowieka
Dlaczego to jest odpowiedź
Błony grzybów zawierają ergosterol, a błony komórek człowieka cholesterol. Azole blokują syntezę ergosterolu, a amfoterycyna B wiąże się z ergosterolem, więc działają wybiórczo na grzyby.
Odpowiedź
A · Ergosterol występuje w błonach komórek grzybów, ale nie w komórkach człowieka
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Toksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
Dlaczego to jest odpowiedź
Clostridium botulinum może rosnąć w źle zapuszkowanej żywności o niskiej kwasowości i wytwarzać toksynę botulinową. Toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny w zakończeniach nerwowych, wywołując zstępujące porażenie wiotkie.
Odpowiedź
A · Toksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
7.Farmakologia
Odpowiedź: B · Take the blood cultures first, then give the antibiotic at once
Dlaczego to jest odpowiedź
Cultures are taken before antibiotics so the organism can be identified, but antibiotics must not be delayed in sepsis. Taking cultures quickly and then giving the antibiotic meets both aims.
Odpowiedź
B · Take the blood cultures first, then give the antibiotic at once
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · Niedojrzała glukuronidacja w wątrobie pozwala lekowi się kumulować
Dlaczego to jest odpowiedź
Noworodki mają niską aktywność glukuronylotransferazy, więc chloramfenikol nie jest sprzęgany i się kumuluje. Wysokie stężenia powodują zapaść krążeniową z szarym zabarwieniem skóry. Pokazuje to, jak niedojrzałość narządów zmienia farmakokinetykę.
Odpowiedź
D · Niedojrzała glukuronidacja w wątrobie pozwala lekowi się kumulować
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,43: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 59 mmHg: wysoki (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: w zasadowicy metabolicznej PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 45,6–49,6 mmHg, więc zmierzone 59 mmHg wskazuje na dodatkowa kwasica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 44,12 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 10 małych kratek, 1500 ÷ 10 ≈ 150 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,40 s.
3. Załamki P: brak; regularne fale trzepotania o kształcie zębów piły co 0,20 s (300 na minutę), 2 na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
Odpowiedź
trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Rytmy stymulowane: impuls stymulatora widać jako wąski pionowy szpilkowy artefakt. Po impulsie komorowym QRS jest szeroki (0,12 s lub więcej), bo pobudzenie rozchodzi się od elektrody przez mięsień, a nie przez układ przewodzący; przy stymulacji prawej komory jest często głównie ujemny w odprowadzeniu II. Impuls przed każdym załamkiem P oznacza stymulację przedsionka, a stymulator dwujamowy (AV) pokazuje impuls przedsionkowy i załamek P, a następnie, po zaprogramowanym opóźnieniu AV, impuls komorowy i szeroki QRS. Przechwycenie oznacza, że po każdym impulsie następuje depolaryzacja. Brak przechwycenia to impuls bez następującego po nim załamka P lub QRS; brak wykrywania (impulsy ignorujące własne pobudzenia pacjenta) i brak stymulacji (brak impulsu, gdy powinien być) to inne klasyczne awarie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 22 małych kratek, 1500 ÷ 22 ≈ 68 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,88 s.
3. Załamki P: każdy załamek P następuje po własnym impulsie stymulatora (stymulacja przedsionka).
4. Odstęp AV: drugi impuls pojawia się 0,20 s po pierwszym (zaprogramowane opóźnienie AV).
5. QRS: 0,14 s, szeroki, tuż po drugim impulsie (stymulacja komory).
Interpretacja
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Odpowiedź
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Stymulowany QRS jest z natury szeroki; nie nazywaj go blokiem odnogi pęczka Hisa ani rytmem komorowym.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: OR = 0,5
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Szanse narażenia
przypadki: 79/281 = 0,2811
kontrole: 216/384 = 0,5625
Iloraz szans
OR = (79·384)/(216·281) = 0,4998 ≈ 0,5
Odpowiedź
OR = 0,5
OR poniżej 1: narażenie jest rzadsze wśród przypadków, co sugeruje działanie ochronne.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 19
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego
ARR = 0,3·0,18 = 0,054
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
NNT = 1/0,054 = 18,52 → 19
Odpowiedź
NNT = 19
Ten sam efekt względny daje mniejsze NNT, gdy ryzyko wyjściowe jest wyższe.