Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Z połączenia których dwóch żył powstaje żyła wrotna wątroby?
AŻyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej
BŻyły krezkowej górnej i lewej żyły nerkowej
CŻyły wątrobowej i żyły śledzionowej
DŻyły głównej dolnej i żyły nerkowej
2.Anatomia człowiekaTrudny
Po trudnym porodzie z pociąganiem za szyję ramię niemowlęcia zwisa wzdłuż tułowia, zrotowane do wewnątrz, z przedramieniem w nawróceniu ("ręka kelnera"). Która część splotu ramiennego jest uszkodzona?
APień górny (C5–C6)
BPęczek tylny
CPęczek przyśrodkowy
DPień dolny (C8–Th1)
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Pojemność minutowa serca to częstość akcji serca pomnożona przez:
AFrakcję wyrzutową
BCiśnienie tętnicze
COpór obwodowy
DObjętość wyrzutową
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Które zaburzenie kwasowo-zasadowe jest najbardziej prawdopodobne po kilku dniach uporczywych wymiotów treścią żołądkową?
AKwasica metaboliczna
BKwasica oddechowa
CZasadowica metaboliczna
DZasadowica oddechowa
5.MikrobiologiaŚredni
Które stwierdzenie jest jednym z postulatów Kocha?
AChoroba musi reagować na antybiotyki
BDrobnoustrój musi występować także u zdrowych osób
CDrobnoustrój musi wywołać tę samą chorobę po wprowadzeniu do zdrowego, wrażliwego gospodarza
DDrobnoustrój musi być widoczny gołym okiem
6.MikrobiologiaTrudny
Które wirusy zapalenia wątroby przenoszą się głównie przez skażoną żywność i wodę?
ATypu B i D
BTypu B i C
CTypu C i E
DTypu A i E
7.FarmakologiaŚredni
How should a patient take oral alendronate?
AWith breakfast and coffee to protect the stomach
BWith plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
CWith milk at bedtime, then lying down straight away to aid absorption
DCrushed into yoghurt with calcium supplements
8.FarmakologiaTrudny
Why are tetracyclines usually avoided in pregnancy and in young children (under 8 years in US guidance, under 12 years in the UK)?
AThey block the action of growth hormone and stunt the child's growth
BThey cause severe hearing loss in children
CThey cause grey baby syndrome in infants
DThey bind to growing teeth and bone and stain the teeth permanently
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,17, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) oraz HCO₃⁻ 13 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,17PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje zasadowicę metaboliczną z HCO₃⁻ 37 mmol/L. Użyj oczekiwanego PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 790 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 790 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz ryzyko względne RR zdarzenia przy leczeniu. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
leczenie: 196/790kontrola: 245/790
RR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 30%. Test o czułości 76% i swoistości 69% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 30%Se = 76%Sp = 69%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej
Dlaczego to jest odpowiedź
Żyła wrotna powstaje za szyjką trzustki z żyły krezkowej górnej i śledzionowej. Doprowadza do wątroby krew bogatą w składniki odżywcze.
Odpowiedź
A · Żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Pień górny (C5–C6)
Dlaczego to jest odpowiedź
Porażenie Erba wynika z rozciągnięcia pnia górnego (C5–C6), co poraża mięsień naramienny, rotatory zewnętrzne i mięsień dwugłowy. Uszkodzenie pnia dolnego (porażenie Klumpke) dotyczy natomiast drobnych mięśni ręki.
Odpowiedź
A · Pień górny (C5–C6)
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Objętość wyrzutową
Dlaczego to jest odpowiedź
CO = HR × SV. W spoczynku ok. 70 uderzeń/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Odpowiedź
D · Objętość wyrzutową
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Zasadowica metaboliczna
Dlaczego to jest odpowiedź
Wymioty usuwają HCl, a wydzielanie kwasu przez żołądek pozostawia wodorowęglany we krwi. Utrata objętości i niski potas pomagają podtrzymać zasadowicę.
Odpowiedź
C · Zasadowica metaboliczna
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Drobnoustrój musi wywołać tę samą chorobę po wprowadzeniu do zdrowego, wrażliwego gospodarza
Dlaczego to jest odpowiedź
Postulaty Kocha mówią, że drobnoustrój musi występować w każdym przypadku, dać się wyhodować w czystej hodowli, wywołać chorobę u zdrowego gospodarza i zostać ponownie od niego wyizolowany. Niektórych patogenów nie da się hodować, więc postulaty mają ograniczenia.
Odpowiedź
C · Drobnoustrój musi wywołać tę samą chorobę po wprowadzeniu do zdrowego, wrażliwego gospodarza
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Typu A i E
Dlaczego to jest odpowiedź
Wirusy typu A i E przenoszą się drogą fekalno-oralną. B, C i D przenoszą się przez krew i płyny ustrojowe i mogą powodować przewlekłe zakażenie.
Odpowiedź
D · Typu A i E
7.Farmakologia
Odpowiedź: B · With plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
Dlaczego to jest odpowiedź
Alendronate is taken first thing in the morning with water only, before food or other drugs. Staying upright reduces the risk of oesophageal ulceration, and food or calcium blocks its absorption.
Odpowiedź
B · With plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · They bind to growing teeth and bone and stain the teeth permanently
Dlaczego to jest odpowiedź
Tetracyclines chelate calcium and are deposited in growing teeth and bones. This can cause permanent yellow-brown staining of the teeth and may affect bone growth. Short courses of doxycycline are sometimes still used in younger children for specific serious infections.
Odpowiedź
D · They bind to growing teeth and bone and stain the teeth permanently
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: niewyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,17: kwasica krwi (poniżej 7,35)
PaCO₂ 37 mmHg: wartości normalne (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: wzór Wintersa przewiduje PaCO₂ 25,5–29,5 mmHg, więc zmierzone 37 mmHg wskazuje na dodatkowa kwasica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
niewyrównane
Odpowiedź
niewyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 46,9 mmHg
Wzrost ma granicę: samo wyrównanie rzadko podnosi PaCO₂ powyżej około 55 mmHg.
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,382 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,36/∛0,84 = 0,36/0,9435 = 0,382 s
Odpowiedź
QTc = 0,382 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (382 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: stawka
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 36 małych kratek, 1500 ÷ 36 ≈ 42 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,44 s.
3. Załamki P: dodatnie, po jednym przed każdym zespołem QRS, wszystkie takie same.
4. Odstęp PR: 0,16 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
stawka → bradykardia zatokowa
Odpowiedź
stawka
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: RR = 0,8
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 196/790 = 0,2481
CER = 245/790 = 0,3101
Ryzyko względne
RR = 0,2481/0,3101 = 0,8
Odpowiedź
RR = 0,8
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 51,2 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.