Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Które korzenie nerwów rdzeniowych tworzą splot ramienny?
AOd Th1 do Th5
BOd C3 do C7
COd C1 do C4
DOd C5 do Th1
2.Anatomia człowiekaTrudny
Gdzie przewód piersiowy zwykle uchodzi z chłonką do krwi?
ADo żyły głównej dolnej na wysokości nerek
BW miejscu połączenia lewej żyły podobojczykowej i lewej żyły szyjnej wewnętrznej
CW miejscu połączenia prawej żyły podobojczykowej i prawej żyły szyjnej wewnętrznej
DBezpośrednio do prawego przedsionka
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Czym jest anatomiczna przestrzeń martwa?
APrzestrzenią między dwiema blaszkami opłucnej
BObjętością dróg oddechowych przewodzących, w których nie zachodzi wymiana gazowa
CPowietrzem pozostającym w płucach po pełnym wydechu (objętość zalegająca)
DPęcherzykami płucnymi, które całkowicie się zapadły
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Gdzie w układzie renina-angiotensyna-aldosteron angiotensyna I jest głównie przekształcana w angiotensynę II?
AW korze nadnerczy
BW komórkach przykłębuszkowych nerki
CW wątrobie
DW płucach
5.MikrobiologiaŚredni
Co wykrywa test ELISA?
ASwoiste antygeny lub przeciwciała z użyciem enzymu wywołującego zmianę barwy
BSekwencję DNA całego genomu bakterii
CWzrost bakterii na stałych płytkach z agarem
DKształt bakterii pod mikroskopem
6.MikrobiologiaTrudny
Co wykazało doświadczenie Pasteura z kolbą o łabędziej szyjce?
AGotowanie nie zabija drobnoustrojów
BDrobnoustroje potrzebują światła do wzrostu
CSamo powietrze wytwarza drobnoustroje
DDrobnoustroje pochodzą od innych drobnoustrojów, a nie z samorództwa
7.FarmakologiaŚredni
How are most medication doses for children calculated?
ABy body weight in kilograms, or sometimes body surface area
BBy the child's height alone
CBy the child's age in years only
DBy giving half of the adult dose to all children under 12
8.FarmakologiaTrudny
U pacjenta, który niedawno zaczął przyjmować haloperydol, pojawia się wysoka gorączka, sztywność mięśni typu „rury ołowianej”, splątanie i bardzo wysoka kinaza kreatynowa. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
AHipertermia złośliwa po znieczuleniu
BOstra dystonia
CZespół serotoninowy
DZłośliwy zespół neuroleptyczny
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,36, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa) oraz HCO₃⁻ 16 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,36PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 142, Cl⁻ 110 oraz HCO₃⁻ 9 mmol/L. Oblicz wskaźnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), używając AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Podaj dwa miejsca po przecinku.
Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 110 mmol/LHCO₃⁻ 9 mmol/L
wskaźnik delta =
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Pacjent bez wyczuwalnego tętna ma na monitorze ten zorganizowany rytm (aktywność elektryczna bez tętna). Jakie leczenie wskazują dla niego wytyczne resuscytacji dorosłych? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1natychmiastowa defibrylacja
2kardiowersja zsynchronizowana
3stymulacja przezskórna
4CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Badanie kliniczno-kontrolne porównuje 160 pacjentów z chorobą (przypadki) i 570 osób bez niej (kontrole). Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie było narażonych na czynnik ryzyka. Oblicz iloraz szans OR dla narażenia. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 57b = 331c = 103d = 239
OR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Przebadano 10 000 osób testem o czułości 89% i swoistości 96%. Chorobowość wynosi 28%. Ile wyników fałszywie dodatnich FP można oczekiwać?
N = 10 000p = 28%Se = 89%Sp = 96%
FP =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Od C5 do Th1
Dlaczego to jest odpowiedź
Splot ramienny tworzą gałęzie przednie nerwów C5, C6, C7, C8 i Th1. Odchodzą od niego główne nerwy kończyny górnej.
Odpowiedź
D · Od C5 do Th1
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · W miejscu połączenia lewej żyły podobojczykowej i lewej żyły szyjnej wewnętrznej
Dlaczego to jest odpowiedź
Przewód piersiowy odprowadza chłonkę z obu kończyn dolnych, jamy brzusznej i lewej połowy górnej części ciała do lewego kąta żylnego. Przewód chłonny prawy odprowadza resztę do prawego kąta żylnego.
Odpowiedź
B · W miejscu połączenia lewej żyły podobojczykowej i lewej żyły szyjnej wewnętrznej
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Objętością dróg oddechowych przewodzących, w których nie zachodzi wymiana gazowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Anatomiczna przestrzeń martwa (około 150 ml) to powietrze w nosie, tchawicy i oskrzelach. Jest przemieszczane przy każdym oddechu, ale nigdy nie dociera do pęcherzyków.
Odpowiedź
B · Objętością dróg oddechowych przewodzących, w których nie zachodzi wymiana gazowa
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · W płucach
Dlaczego to jest odpowiedź
Renina (nerka) rozszczepia angiotensynogen (wątroba) do angiotensyny I, którą ACE, głównie na śródbłonku naczyń włosowatych płuc, przekształca w angiotensynę II.
Odpowiedź
D · W płucach
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Swoiste antygeny lub przeciwciała z użyciem enzymu wywołującego zmianę barwy
Dlaczego to jest odpowiedź
W teście immunoenzymatycznym przeciwciała sprzężone z enzymem wiążą cel. Dodanie substratu wywołuje zabarwienie, pokazując, czy antygen lub przeciwciało są obecne.
Odpowiedź
A · Swoiste antygeny lub przeciwciała z użyciem enzymu wywołującego zmianę barwy
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Drobnoustroje pochodzą od innych drobnoustrojów, a nie z samorództwa
Dlaczego to jest odpowiedź
Przegotowany bulion w kolbie z wygiętą szyjką pozostawał jałowy, bo kurz i drobnoustroje zatrzymywały się w zagięciu. Po odłamaniu szyjki drobnoustroje dostawały się do środka i rosły, co obaliło teorię samorództwa.
Odpowiedź
D · Drobnoustroje pochodzą od innych drobnoustrojów, a nie z samorództwa
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · By body weight in kilograms, or sometimes body surface area
Dlaczego to jest odpowiedź
Children's doses are usually weight-based, sometimes using body surface area, and must not exceed the adult maximum. Accurate, recent weight in kilograms is essential.
Odpowiedź
A · By body weight in kilograms, or sometimes body surface area
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · Złośliwy zespół neuroleptyczny
Dlaczego to jest odpowiedź
Złośliwy zespół neuroleptyczny występuje po antagonistach dopaminy i rozwija się w ciągu dni, ze sztywnością typu rury ołowianej, gorączką i podwyższoną CK. Zespół serotoninowy rozwija się szybciej i cechują go klonusy i wygórowane odruchy.
Odpowiedź
D · Złośliwy zespół neuroleptyczny
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,36: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 29 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: wzór Wintersa przewiduje PaCO₂ 30–34 mmHg, więc zmierzone 29 mmHg wskazuje na dodatkowa zasadowica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: wskaźnik delta = 0,7333
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 142 − (110 + 9) = 23
Wskaźnik delta
(23 − 12)/(24 − 9) = 11/15 = 0,7333
Odpowiedź
wskaźnik delta = 0,7333
Poniżej 1: dodatkowa kwasica z prawidłową luką anionową.
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,45 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,36/√0,64 = 0,36/0,8 = 0,45 s
Odpowiedź
QTc = 0,45 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (450 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
Aktywność elektryczna bez tętna (PEA): PEA nie widać na zapisie. Monitor pokazuje zorganizowaną aktywność elektryczną (rytm inny niż VF, VT czy asystolia), ale pacjent nie ma wyczuwalnego tętna, więc rozpoznaje się ją, badając pacjenta. W wytycznych resuscytacji dorosłych PEA i asystolia to rytmy zatrzymania krążenia niepodlegające defibrylacji: wysokiej jakości CPR, adrenalina jak najszybciej i poszukiwanie odwracalnych przyczyn (4H i 4T, takich jak hipowolemia, hipoksja, odma prężna i tamponada serca). VF i VT bez tętna to rytmy podlegające defibrylacji.
Co pokazuje zapis
1. Częstość: R–R = 30 małych kratek, 1500 ÷ 30 ≈ 50 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,20 s.
3. Załamki P: dodatnie, po jednym przed każdym zespołem QRS, wszystkie takie same.
4. Odstęp PR: 0,14 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, wąski (poniżej 0,12 s).
bradykardia zatokowa
Co pokazuje pacjent
brak tętna mimo zorganizowanej aktywności elektrycznej: aktywność elektryczna bez tętna (PEA), rytm zatrzymania krążenia niepodlegający defibrylacji
Odpowiedź
CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
Odpowiedź
CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
PEA rozpoznaje się przy pacjencie, nigdy wyłącznie z zapisu. To ćwiczenie egzaminacyjne, nie wskazówka kliniczna.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: OR = 0,4
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Szanse narażenia
przypadki: 57/103 = 0,5534
kontrole: 331/239 = 1,385
Iloraz szans
OR = (57·239)/(331·103) = 0,3996 ≈ 0,4
Odpowiedź
OR = 0,4
OR poniżej 1: narażenie jest rzadsze wśród przypadków, co sugeruje działanie ochronne.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: FP = 288
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Z chorobą i bez choroby
10 000·0,28 = 2800
10 000 − 2800 = 7200
Wyniki fałszywie dodatnie
FP = 7200·0,04 = 288
Odpowiedź
FP = 288
Spośród 2780 wyników dodatnich tylko 2492 dotyczy osób z chorobą (PPV 89,6%).