Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Który nerw czaszkowy unerwia mięsień prosty boczny oka?
ANerw odwodzący (VI)
BNerw wzrokowy (II)
CNerw okoruchowy (III)
DNerw bloczkowy (IV)
2.Anatomia człowiekaTrudny
Guz szczytu płuca powoduje opadanie powieki, zwężenie źrenicy i brak potu po tej samej stronie twarzy. Która droga jest przerwana?
ANerw okoruchowy
BSzyjny odcinek pnia współczulnego
CNerw twarzowy
DWłókna przywspółczulne nerwu błędnego
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Który prążek zachowuje tę samą długość podczas skurczu sarkomeru mięśnia szkieletowego?
ACały sarkomer
BStrefa H
CPrążek I
DPrążek A
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Która zmiana przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny w prawo?
AMniej CO₂
BWyższa temperatura
CWyższe pH
DMniej 2,3-BPG
5.MikrobiologiaŚredni
Który test laboratoryjny odróżnia Staphylococcus aureus od większości innych gronkowców?
ABarwienie metodą Grama
BTest na koagulazę
CBarwienie na prątki kwasooporne
DTest na katalazę
6.MikrobiologiaTrudny
U starszej osoby pojawia się bolesna wysypka pęcherzykowa w postaci pasa po jednej stronie klatki piersiowej. Co wyjaśnia ten układ?
ANowe zakażenie ospą wietrzną szerzy się przez krew na jedną stronę
BWirus ospy wietrznej i półpaśca reaktywuje się z jednego zwoju czuciowego i wędruje wzdłuż jego nerwu
CReakcja alergiczna na ubranie obejmuje jeden dermatom
DBakterie szerzą się naczyniami chłonnymi klatki piersiowej
7.FarmakologiaŚredni
A patient must mix regular (soluble) insulin and NPH (isophane) insulin in one syringe. What is the correct order?
ADraw up the clear regular insulin first, then the cloudy NPH insulin
BShake both vials hard, then draw them up in any order
CDraw them up in separate syringes, then mix them in a cup
DDraw up the cloudy NPH insulin first, then the clear regular insulin
8.FarmakologiaTrudny
Two days after starting chemotherapy for a leukaemia with a high white cell count, a patient has reduced urine output. Which lab pattern suggests tumour lysis syndrome?
ALow potassium, low phosphate, low uric acid and high calcium
BHigh sodium, high glucose and low potassium
CNormal electrolytes with a high haemoglobin
DHigh potassium, high phosphate, high uric acid and low calcium
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,20, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa) oraz HCO₃⁻ 16 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,20PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,19, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,19PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1migotanie przedsionków
2trzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1
3arytmia zatokowa
4rytm węzłowy
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
2bradykardia zatokowa
3blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
4blok AV II stopnia typu II
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 610 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 380 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
leczenie: 151/610kontrola: 118/380
NNT =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Leczenie zmniejsza ryzyko zdarzenia o 18% w ujęciu względnym (RRR = 18%). W grupie pacjentów ryzyko bez leczenia (CER) wynosi 2% w ciągu pięciu lat. Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT przez pięć lat, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
RRR = 18%CER = 2%
NNT =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Nerw odwodzący (VI)
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw odwodzący (VI) unerwia mięsień prosty boczny. Jego uszkodzenie uniemożliwia ruch oka na zewnątrz i powoduje poziome podwójne widzenie.
Odpowiedź
A · Nerw odwodzący (VI)
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Szyjny odcinek pnia współczulnego
Dlaczego to jest odpowiedź
To zespół Hornera: opadanie powieki, zwężenie źrenicy i brak potu wskutek przerwania włókien współczulnych, tu przez guz szczytu płuca (guz Pancoasta) uciskający pień współczulny.
Odpowiedź
B · Szyjny odcinek pnia współczulnego
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Prążek A
Dlaczego to jest odpowiedź
W modelu ślizgowym filamenty przesuwają się względem siebie, nie skracając się. Prążek A (długość miozyny) pozostaje taki sam, a prążek I i strefa H się skracają.
Odpowiedź
D · Prążek A
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Wyższa temperatura
Dlaczego to jest odpowiedź
Wyższa temperatura, CO₂, H⁺ (niższe pH) i 2,3-BPG zmniejszają powinowactwo hemoglobiny i przesuwają krzywą w prawo, oddając więcej tlenu aktywnym tkankom.
Odpowiedź
B · Wyższa temperatura
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Test na koagulazę
Dlaczego to jest odpowiedź
S. aureus wytwarza koagulazę, która przekształca fibrynogen w fibrynę. Wszystkie gronkowce są Gram-dodatnie i katalazododatnie, więc te testy ich nie rozróżniają.
Odpowiedź
B · Test na koagulazę
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Wirus ospy wietrznej i półpaśca reaktywuje się z jednego zwoju czuciowego i wędruje wzdłuż jego nerwu
Dlaczego to jest odpowiedź
Po ospie wietrznej VZV pozostaje w stanie latencji w zwoju rdzeniowym lub zwoju nerwu czaszkowego. Gdy odporność słabnie, może się reaktywować i wędrując wzdłuż nerwu, wywołać półpasiec w jego dermatomie.
Odpowiedź
B · Wirus ospy wietrznej i półpaśca reaktywuje się z jednego zwoju czuciowego i wędruje wzdłuż jego nerwu
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · Draw up the clear regular insulin first, then the cloudy NPH insulin
Dlaczego to jest odpowiedź
Drawing up regular insulin first prevents NPH from contaminating the regular insulin vial. NPH is gently rolled, not shaken, to mix it.
Odpowiedź
A · Draw up the clear regular insulin first, then the cloudy NPH insulin
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · High potassium, high phosphate, high uric acid and low calcium
Dlaczego to jest odpowiedź
Rapid tumour cell death releases potassium, phosphate and nucleic acids (which become uric acid). Phosphate binds calcium, lowering it; prevention includes IV fluids and drugs that lower uric acid.
Odpowiedź
D · High potassium, high phosphate, high uric acid and low calcium
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: niewyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,20: kwasica krwi (poniżej 7,35)
PaCO₂ 42 mmHg: wartości normalne (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: wzór Wintersa przewiduje PaCO₂ 30–34 mmHg, więc zmierzone 42 mmHg wskazuje na dodatkowa kwasica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
niewyrównane
Odpowiedź
niewyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostry
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·3,3 = 27,3 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,3 = 35,55 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 27 mmol/L → ostry
Odpowiedź
ostry
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: migotanie przedsionków
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: 9 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 90 na minutę.
2. Rytm: całkowicie nieregularny, R–R od 0,42 do 0,78 s bez żadnego wzorca.
3. Załamki P: brak; linia podstawowa pokazuje drobne nieregularne fale migotania.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
migotanie przedsionków
Odpowiedź
migotanie przedsionków
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 40 małych kratek, 1500 ÷ 40 ≈ 38 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,60 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,80 s, 75 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,18 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Dlaczego typ pozostaje otwarty
Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Odpowiedź
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 16
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 151/610 = 0,2475
CER = 118/380 = 0,3105
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
ARR = 0,3105 − 0,2475 = 0,06299
NNT = 1/0,06299 = 15,88 → 16
Odpowiedź
NNT = 16
Leczenie 16 pacjentów zapobiega mniej więcej jednemu zdarzeniu.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 278
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego
ARR = 0,02·0,18 = 0,0036
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
NNT = 1/0,0036 = 277,8 → 278
Odpowiedź
NNT = 278
Ten sam efekt względny daje mniejsze NNT, gdy ryzyko wyjściowe jest wyższe.