Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Który nerw czaszkowy odpowiada za ruchy języka?
ANerw językowo-gardłowy (IX)
BNerw twarzowy (VII)
CNerw podjęzykowy (XII)
DNerw błędny (X)
2.Anatomia człowiekaTrudny
Gdy pacjent stoi tylko na prawej nodze, lewa strona miednicy opada (dodatni objaw Trendelenburga). Który nerw jest najprawdopodobniej uszkodzony?
APrawy nerw pośladkowy górny
BPrawy nerw pośladkowy dolny
CLewy nerw pośladkowy górny
DPrawy nerw udowy
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Który hormon powoduje skurcz pęcherzyka żółciowego po tłustym posiłku?
AInsulina
BSekretyna
CCholecystokinina (CCK)
DGastryna
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Pacjent hiperwentylujący podczas napadu paniki odczuwa mrowienie palców. Co najprawdopodobniej wykaże gazometria krwi tętniczej?
AWysokie pH i niskie PaCO₂
BWysokie pH i wysokie wodorowęglany
CNiskie pH i niskie wodorowęglany
DNiskie pH i wysokie PaCO₂
5.MikrobiologiaŚredni
Jaki organizm wywołuje gruźlicę i co utrudnia jego barwienie metodą Grama?
AMycobacterium tuberculosis, mający woskową ścianę z kwasami mykolowymi
BMycoplasma pneumoniae, nieposiadająca ściany komórkowej, która mogłaby wiązać barwnik
CLegionella pneumophila, żyjąca w amebach
DStreptococcus pneumoniae, mający otoczkę
6.MikrobiologiaTrudny
Jaka jest kluczowa różnica między antybiotykami bakteriobójczymi a bakteriostatycznymi?
ALeki bakteriostatyczne zawsze działają szybciej niż bakteriobójcze
BLeki bakteriobójcze zabijają bakterie; bakteriostatyczne hamują wzrost i polegają na tym, że usunie je układ odpornościowy
CLeki bakteriobójcze działają tylko na wirusy; bakteriostatyczne działają na bakterie
DLeki bakteriobójcze działają tylko poza organizmem
7.FarmakologiaŚredni
Benzathine benzylpenicillin (penicillin G benzathine) is ordered. Which route is correct?
AIntravenous infusion over 30 minutes
BSubcutaneous in the abdomen
CDeep intramuscular only
DIntravenous push
8.FarmakologiaTrudny
Metotreksat w reumatoidalnym zapaleniu stawów przyjmuje się raz w tygodniu. Pacjent przez pomyłkę przyjmuje tę samą dawkę codziennie. Jakie jest główne zagrożenie?
ANasilenie zapalenia stawów z powodu tolerancji na lek
BZahamowanie czynności szpiku i zapalenie błon śluzowych z powodu toksyczności metotreksatu
CCiężkie nadciśnienie z powodu zatrzymania płynów
DHipoglikemia, bo metotreksat silnie pobudza wydzielanie insuliny
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 139 mmol/L, glukoza 18,6 mmol/L i mocznik 12,9 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,27, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa), HCO₃⁻ 30 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,27PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1migotanie przedsionków
2rytm zatokowy z pobudzeniami przedwczesnymi komorowymi (PVC)
3bigeminia komorowa
4arytmia zatokowa
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1bradykardia zatokowa
2blok AV III stopnia (całkowity)
3blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
4blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 770 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 560 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz zmniejszenie ryzyka bezwzględnego ARR w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
leczenie: 49/770kontrola: 50/560
ARR = %
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Przebadano 10 000 osób testem o czułości 94% i swoistości 78%. Chorobowość wynosi 24%. Ile wyników fałszywie dodatnich FP można oczekiwać?
N = 10 000p = 24%Se = 94%Sp = 78%
FP =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Nerw podjęzykowy (XII)
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw podjęzykowy unerwia mięśnie własne języka i większość mięśni zewnętrznych. Przy jego uszkodzeniu wysunięty język zbacza w stronę uszkodzenia.
Odpowiedź
C · Nerw podjęzykowy (XII)
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Prawy nerw pośladkowy górny
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw pośladkowy górny unerwia mięsień pośladkowy średni i mały. Jeśli są one osłabione po stronie nogi podporowej (prawej), miednica opada po przeciwnej, niepodpartej stronie.
Odpowiedź
A · Prawy nerw pośladkowy górny
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Cholecystokinina (CCK)
Dlaczego to jest odpowiedź
Tłuszcz i białko w dwunastnicy uwalniają CCK, która powoduje skurcz pęcherzyka żółciowego i pobudza wydzielanie enzymów trzustkowych.
Odpowiedź
C · Cholecystokinina (CCK)
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Wysokie pH i niskie PaCO₂
Dlaczego to jest odpowiedź
Hiperwentylacja wydmuchuje CO₂ i powoduje ostrą zasadowicę oddechową. Zasadowica zwiększa wiązanie wapnia z albuminą, obniżając stężenie wapnia zjonizowanego i powodując mrowienie.
Odpowiedź
A · Wysokie pH i niskie PaCO₂
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Mycobacterium tuberculosis, mający woskową ścianę z kwasami mykolowymi
Dlaczego to jest odpowiedź
M. tuberculosis ma ścianę bogatą w kwasy mykolowe, więc opiera się barwieniu Grama i wykrywa się go barwieniami na kwasooporność.
Odpowiedź
A · Mycobacterium tuberculosis, mający woskową ścianę z kwasami mykolowymi
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Leki bakteriobójcze zabijają bakterie; bakteriostatyczne hamują wzrost i polegają na tym, że usunie je układ odpornościowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Leki bakteriostatyczne zatrzymują namnażanie, aby mechanizmy obronne gospodarza mogły usunąć bakterie. Leki bakteriobójcze są preferowane, gdy obrona jest słaba lub trudno jej dotrzeć do miejsca zakażenia, np. w zapaleniu wsierdzia lub neutropenii.
Odpowiedź
B · Leki bakteriobójcze zabijają bakterie; bakteriostatyczne hamują wzrost i polegają na tym, że usunie je układ odpornościowy
7.Farmakologia
Odpowiedź: C · Deep intramuscular only
Dlaczego to jest odpowiedź
Benzathine penicillin is a depot suspension given deep IM. Accidental intravenous injection can cause cardiorespiratory arrest and death.
Odpowiedź
C · Deep intramuscular only
8.Farmakologia
Odpowiedź: B · Zahamowanie czynności szpiku i zapalenie błon śluzowych z powodu toksyczności metotreksatu
Dlaczego to jest odpowiedź
Metotreksat hamuje reduktazę dihydrofolianową. Codzienne dawkowanie powoduje toksyczność w dzielących się tkankach, takich jak szpik kostny i błona śluzowa przewodu pokarmowego, co może być śmiertelne. Jako leczenie ratunkowe stosuje się kwas folinowy.
Odpowiedź
B · Zahamowanie czynności szpiku i zapalenie błon śluzowych z powodu toksyczności metotreksatu
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Osm = 310 mOsm/kg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Obliczona osmolalność
Osm = 2·139 + 18,6 + 12,9 = 309,5 ≈ 310 mOsm/kg
Odpowiedź
Osm = 310 mOsm/kg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·2,8 = 26,8 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 30 mmol/L → ostra na tle przewlekłej
Odpowiedź
ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: bigeminia komorowa
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: 8 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 80 na minutę.
2. Rytm: regularnie nieregularny, krótki i długi odstęp R–R występują naprzemiennie (0,38 s i 1,06 s).
3. Załamki P: dodatnie przed każdym wąskim zespołem QRS; brak przed przedwczesnymi szerokimi pobudzeniami.
4. Odstęp PR: 0,16 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s w pobudzeniach zatokowych; pobudzenia przedwczesne są szerokie (0,16 s) i dziwaczne, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę.
Interpretacja
bigeminia komorowa
Odpowiedź
bigeminia komorowa
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 38 małych kratek, 1500 ÷ 38 ≈ 39 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,52 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,76 s, 79 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,20 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,14 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Dlaczego typ pozostaje otwarty
Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Odpowiedź
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: ARR = 2,6 %
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 49/770 = 0,06364
CER = 50/560 = 0,08929
Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego
ARR = 0,08929 − 0,06364 = 0,02565 ≈ 2,6%
Odpowiedź
ARR = 2,6%
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: FP = 1672
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Z chorobą i bez choroby
10 000·0,24 = 2400
10 000 − 2400 = 7600
Wyniki fałszywie dodatnie
FP = 7600·0,22 = 1672
Odpowiedź
FP = 1672
Spośród 3928 wyników dodatnich tylko 2256 dotyczy osób z chorobą (PPV 57,4%).