Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
BToksyna botulinowa, blokująca uwalnianie acetylocholiny w połączeniu nerwowo-mięśniowym
CToksyna cholery, aktywująca cyklazę adenylanową
DEndotoksyna z błony zewnętrznej
7.FarmakologiaŚredni
Pacjent ma ciężką niewydolność nerek. Lek jest wydalany głównie w niezmienionej postaci z moczem. Jaka jest zwykła modyfikacja dawkowania?
AZwiększenie dawki, by zrekompensować słabe wchłanianie
BBrak zmian, bo rolę przejmuje wątroba
CZmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępu między dawkami
DPodanie leku doustnie zamiast dożylnie
8.FarmakologiaTrudny
A patient with latent tuberculosis feels well and is not infectious. Why is treatment such as isoniazid still offered?
ATo stop the patient spreading TB at the moment
BTo produce a negative skin test quickly
CTo cure an active lung infection
DTo prevent progression to active TB later
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 135 mmol/L, glukoza 18 mmol/L i mocznik 16,4 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,20, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,20PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W badaniu porównano nowy test ze standardem referencyjnym (zob. tabela 2 × 2). Oblicz ujemny iloraz wiarygodności LR−. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 26b = 76c = 14d = 684
LR− =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 60%. Test o czułości 93% i swoistości 61% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 60%Se = 93%Sp = 61%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Odźwiernik
Dlaczego to jest odpowiedź
Odźwiernik to dystalna część żołądka. Jego zwieracz reguluje przechodzenie treści pokarmowej do dwunastnicy.
Odpowiedź
C · Odźwiernik
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Prawy nerw pośladkowy górny
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw pośladkowy górny unerwia mięsień pośladkowy średni i mały. Jeśli są one osłabione po stronie nogi podporowej (prawej), miednica opada po przeciwnej, niepodpartej stronie.
Odpowiedź
D · Prawy nerw pośladkowy górny
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Pojemność minutowa serca × całkowity opór obwodowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Ciśnienie = przepływ × opór, więc MAP ≈ CO × TPR. Zmiany pojemności minutowej lub oporu naczyniowego zmieniają ciśnienie tętnicze.
Odpowiedź
D · Pojemność minutowa serca × całkowity opór obwodowy
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Niski sód, wysoki potas i wysokie ACTH
Dlaczego to jest odpowiedź
Brak aldosteronu powoduje utratę sodu i zatrzymywanie potasu. Niski kortyzol znosi ujemne sprzężenie zwrotne, więc ACTH rośnie i może powodować przebarwienia skóry.
Odpowiedź
D · Niski sód, wysoki potas i wysokie ACTH
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Ich błona zewnętrzna blokuje wiele leków
Dlaczego to jest odpowiedź
Błona zewnętrzna bakterii Gram-ujemnych z lipopolisacharydem i porynami nie wpuszcza wielu antybiotyków i uzupełnia obronę przez pompy efflux i enzymy.
Odpowiedź
C · Ich błona zewnętrzna blokuje wiele leków
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Tetanospazmina, blokująca uwalnianie neuroprzekaźników hamujących
Dlaczego to jest odpowiedź
Tetanospazmina Clostridium tetani blokuje uwalnianie GABA i glicyny z neuronów hamujących, powodując porażenie spastyczne. Toksyna botulinowa powoduje natomiast porażenie wiotkie.
Odpowiedź
A · Tetanospazmina, blokująca uwalnianie neuroprzekaźników hamujących
7.Farmakologia
Odpowiedź: C · Zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępu między dawkami
Dlaczego to jest odpowiedź
Gdy klirens nerkowy spada, leki wydalane przez nerki się kumulują. Dawkę zmniejsza się lub podaje rzadziej, kierując się czynnością nerek i w miarę możliwości stężeniem leku.
Odpowiedź
C · Zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępu między dawkami
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · To prevent progression to active TB later
Dlaczego to jest odpowiedź
People with latent TB carry dormant bacteria that can reactivate, especially if immunity weakens. Treatment reduces the risk of active disease, which would be infectious.
Odpowiedź
D · To prevent progression to active TB later
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Osm = 304 mOsm/kg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Obliczona osmolalność
Osm = 2·135 + 18 + 16,4 = 304,4 ≈ 304 mOsm/kg
Odpowiedź
Osm = 304 mOsm/kg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: dodatkowa kwasica oddechowa
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Porównaj
zmierzone: 42 mmHg → dodatkowa kwasica oddechowa
Odpowiedź
dodatkowa kwasica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,427 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,36/∛0,60 = 0,36/0,8434 = 0,427 s
Odpowiedź
QTc = 0,427 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (427 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: 8 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 80 na minutę.
2. Rytm: całkowicie nieregularny, R–R od 0,62 do 0,88 s bez żadnego wzorca.
3. Załamki P: brak; linia podstawowa pokazuje drobne nieregularne fale migotania.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,06 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
rytm → migotanie przedsionków
Odpowiedź
rytm
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: LR− = 0,39
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Czułość i swoistość
Se = 26/40 = 0,65
Sp = 684/760 = 0,9
Ujemny iloraz wiarygodności
LR− = (1 − 0,65)/0,9 = 0,3889 ≈ 0,39
Odpowiedź
LR− = 0,39
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 78,2 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.