Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Która część mózgowia odpowiada głównie za koordynację i równowagę?
AWzgórze
BMóżdżek
CPodwzgórze
DRdzeń przedłużony
2.Anatomia człowiekaTrudny
Pacjent ma opadniętą powiekę, rozszerzoną źrenicę, a gałka oczna ustawia się "w dół i na zewnątrz". Który nerw jest najprawdopodobniej uszkodzony?
ANerw odwodzący (VI)
BNerw bloczkowy (IV)
CNerw okoruchowy (III)
DNerw wzrokowy (II)
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Które białko tworzy sieć stabilizującą skrzep krwi?
AAlbumina
BTrombina
CFibryna
DKolagen
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Zdrowa osoba szybko wstaje po leżeniu. Jaki odruch zapobiega omdleniu?
AOdruch z baroreceptorów zwiększa tętno i skurcz naczyń
BOdruch Bainbridge'a zmniejsza tętno
COdruch z chemoreceptorów zwiększa częstość oddechów i ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej
DWydzielanie ADH natychmiast podwaja objętość krwi
5.MikrobiologiaŚredni
Który test laboratoryjny odróżnia Staphylococcus aureus od większości innych gronkowców?
ATest na katalazę
BTest na koagulazę
CBarwienie na prątki kwasooporne
DBarwienie metodą Grama
6.MikrobiologiaTrudny
Dlaczego Chlamydia trachomatis rozpoznaje się zwykle testami amplifikacji kwasów nukleinowych, a nie rutynową hodowlą na agarze?
AJest zbyt duża, by rosnąć na płytkach z agarem
BJest wirusem i nie ma DNA
CJest bezwzględnie wewnątrzkomórkową bakterią, która nie rośnie na zwykłych podłożach
DGinie natychmiast w obecności tlenu
7.FarmakologiaŚredni
A patient taking levodopa finds that the drug works poorly after large meals. Which advice is most appropriate?
AAvoid taking doses at the same time as high-protein meals
BTake the drug only at bedtime
CDouble the dose after each meal
DTake every dose with a large glass of milk and a protein snack
8.FarmakologiaTrudny
Rolnik narażony na pestycyd fosforoorganiczny ma wąskie źrenice, obfite ślinienie, pocenie się, wydzielinę w oskrzelach i bradykardię. Jaki jest mechanizm?
ABlokada receptorów muskarynowych
BZahamowanie acetylocholinesterazy
CNadmierne uwalnianie noradrenaliny
DBlokada receptorów GABA-A
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa). Użyj reguły, że w przewlekłej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 3,5 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 24% tlenu pokazuje PaO₂ 84 mmHg (11,2 kPa) oraz PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zmierz Odstęp QT na tym zapisie w odprowadzeniu II, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QT = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1torsade de pointes
2migotanie przedsionków
3częstoskurcz komorowy
4trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Badanie kliniczno-kontrolne porównuje 110 pacjentów z chorobą (przypadki) i 200 osób bez niej (kontrole). Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie było narażonych na czynnik ryzyka. Oblicz iloraz szans OR dla narażenia. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 37b = 48c = 73d = 152
OR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Test przesiewowy ma czułość 75% i swoistość 89%. Stosuje się go w populacji, w której chorobowość wynosi 10%. Oblicz ujemną wartość predykcyjną NPV w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
Se = 75%Sp = 89%p = 10%
NPV = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Móżdżek
Dlaczego to jest odpowiedź
Móżdżek precyzyjnie reguluje ruch, postawę i równowagę. Jego uszkodzenie daje ataksję i chwiejny chód.
Odpowiedź
B · Móżdżek
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Nerw okoruchowy (III)
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw okoruchowy unerwia większość mięśni oka, mięsień dźwigacz powieki górnej i zwieracz źrenicy. Przy jego uszkodzeniu mięsień prosty boczny i skośny górny działają bez przeciwwagi, więc oko ustawia się w dół i na zewnątrz.
Odpowiedź
C · Nerw okoruchowy (III)
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Fibryna
Dlaczego to jest odpowiedź
Trombina przekształca rozpuszczalny fibrynogen w nierozpuszczalne włókna fibryny, które wiążą czop płytkowy i zatrzymują krwinki czerwone, tworząc stabilny skrzep.
Odpowiedź
C · Fibryna
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Odruch z baroreceptorów zwiększa tętno i skurcz naczyń
Dlaczego to jest odpowiedź
Krew gromadzi się w nogach i ciśnienie spada; baroreceptory pobudzają się słabiej, co w ciągu sekund zwiększa aktywność współczulną i zmniejsza przywspółczulną, podnosząc tętno i napięcie naczyń.
Odpowiedź
A · Odruch z baroreceptorów zwiększa tętno i skurcz naczyń
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Test na koagulazę
Dlaczego to jest odpowiedź
S. aureus wytwarza koagulazę, która przekształca fibrynogen w fibrynę. Wszystkie gronkowce są Gram-dodatnie i katalazododatnie, więc te testy ich nie rozróżniają.
Odpowiedź
B · Test na koagulazę
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Jest bezwzględnie wewnątrzkomórkową bakterią, która nie rośnie na zwykłych podłożach
Dlaczego to jest odpowiedź
Chlamydia replikuje się tylko wewnątrz komórek gospodarza, więc nie da się jej wyhodować na agarze. Testy NAAT, takie jak PCR z moczu lub wymazów, są czułe i stanowią standard diagnostyczny.
Odpowiedź
C · Jest bezwzględnie wewnątrzkomórkową bakterią, która nie rośnie na zwykłych podłożach
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · Avoid taking doses at the same time as high-protein meals
Dlaczego to jest odpowiedź
Dietary amino acids compete with levodopa for absorption in the gut and transport into the brain. Spreading protein through the day or timing doses away from high-protein meals improves the effect.
Odpowiedź
A · Avoid taking doses at the same time as high-protein meals
8.Farmakologia
Odpowiedź: B · Zahamowanie acetylocholinesterazy
Dlaczego to jest odpowiedź
Związki fosforoorganiczne hamują acetylocholinesterazę, więc acetylocholina gromadzi się przy receptorach muskarynowych i nikotynowych. Atropina blokuje objawy muskarynowe, a pralidoksym może reaktywować enzym, jeśli zostanie podany wcześnie.
Odpowiedź
B · Zahamowanie acetylocholinesterazy
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 36,95 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|77 − 40| = 37 mmHg → 3,7 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,7 = 36,95 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 36,95 mmol/L
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 24,62 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
11 małych kratek od początku zespołu QRS do końca załamka T
Zamień
QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s
Odpowiedź
QT = 0,44 s
Przybliżona zasada: przy prawidłowej częstości QT powinien być krótszy niż połowa odstępu R–R (tu R–R = 1,04 s).
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: częstoskurcz komorowy
Rytmy komorowe: częstoskurcz komorowy to seria co najmniej trzech szerokich (0,12 s lub więcej) zespołów pod rząd z częstością powyżej 100/min, zwykle 150–250/min, regularna, bez związanych załamków P. Migotanie komór to chaotyczny, nieregularny przebieg bez możliwych do zidentyfikowania załamków P, zespołów QRS ani załamków T i bez możliwej do policzenia częstości. Asystolia to prawie płaska linia bez czynności komór; płaską linię zawsze potwierdza się, sprawdzając pacjenta, elektrody, wzmocnienie oraz drugie odprowadzenie. W wytycznych resuscytacji VF i VT bez tętna to rytmy do defibrylacji, a asystolia nie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 10 małych kratek, 1500 ÷ 10 ≈ 150 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,40 s.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,16 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Interpretacja
częstoskurcz komorowy
Odpowiedź
częstoskurcz komorowy
W wytycznych resuscytacji VF i VT bez tętna to rytmy do defibrylacji. To jest wyłącznie ćwiczenie rozpoznawania.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: OR = 1,61
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Szanse narażenia
przypadki: 37/73 = 0,5068
kontrole: 48/152 = 0,3158
Iloraz szans
OR = (37·152)/(48·73) = 1,605 ≈ 1,61
Odpowiedź
OR = 1,61
OR powyżej 1: narażenie jest częstsze wśród przypadków.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NPV = 97 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.