Podstawy pielęgniarstwa i praktyka kliniczna: zestaw na powtórkę

Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Zakresy prawidłowe

pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Zaburzenie oddechowe: PaCO₂ odwrotnie do pH; metaboliczne: HCO₃⁻ zgodnie z pH

Wzór Wintersa

PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Zasadowica metaboliczna

PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21

Luka anionowa

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Luka anionowa skorygowana o albuminy

AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)

Wskaźnik delta

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

Wskaźnik P/F

PaO₂/FiO₂

Równanie gazu pęcherzykowego

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8

Osmolalność surowicy

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metoda

1. Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
2. Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
3. Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
4. Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.

Skale oceny klinicznej

Skala śpiączki Glasgow (GCS)

GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15

Apgar

5 objawów × 0–2 = 0–10; 7–10 uspokajający, 4–6 umiarkowanie nieprawidłowy, 0–3 niski

Skala Braden

5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 ryzyko

Skala ryzyka upadku Morse’a

upadki 25, diagnoza 15, pomoc 15/30, wkłucie dożylne 20, chód 10/20, stan psychiczny 15

Ryzyko według NEWS2

0–4 niskie; pojedyncze 3 niskie–średnie; 5–6 średnie; ≥ 7 wysokie

Średnie ciśnienie tętnicze (MAP)

MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3

Ciśnienie tętna i wskaźnik wstrząsu

PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP

Wskaźnik masy ciała

BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metoda

1. Znajdź arkusz punktacji używany w pytaniu i jego zakres (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
2. Oceń każdą pozycję osobno, dopasowując opis do jej poziomu.
3. Dodaj punkty z pozycji i sprawdź, czy suma mieści się w zakresie.
4. Zastosuj punkty odcięcia: w NEWS2 szukaj także każdego pojedynczego parametru dającego 3 punkty.
5. Dla wartości pochodnych użyj MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP i BMI = kg/m².

Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Objętość dobowa

mL = kcal / (kcal/mL)

Żywienie ciągłe

mL/h = objętość dobowa / godziny karmienia

Karmienie bolusowe

mL na karmienie = objętość dobowa / liczba karmień

Dostarczona energia i białko

kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L

Wolna woda

mL = objętość preparatu × frakcja wody

Idealna masa ciała (Devine)

mężczyźni 50 + 2,3 × (in − 60); kobiety 45,5 + 2,3 × (in − 60); 1 in = 2,54 cm

Wskaźnik masy ciała

BMI = kg/m²

Żywienie pozajelitowe

glukoza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, emulsja tłuszczowa 20% 2,0 kcal/mL, 10% 1,1 kcal/mL

Azot

g N = g białka / 6,25

Szybkość wlewu glukozy

GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

Metoda

1. Zapisz, o co pytają: prędkość pompy, objętość, kilokalorie, gramy białka lub wody.
2. Zamień energię na objętość wzorem mL = kcal/(kcal/mL), a objętość na białko wzorem litry × g/L.
3. Dla prędkości dziel przez rzeczywistą liczbę godzin podawania, a dla bolusa przez liczbę karmień.
4. Dla zapotrzebowania pomnóż kcal/kg lub g/kg przez masę wskazaną w zasadzie; należną masę ciała znajdź wzorem Devine’a: 50 lub 45,5 + 2,3 × (cale − 60).
5. Dla PN oblicz gramy jako % × mL/100, a następnie użyj 3,4 kcal/g dla glukozy, 4 kcal/g dla aminokwasów i podanych kcal/mL dla tłuszczu.

Interpretacja zapisu rytmu EKG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV

Częstość akcji serca, rytm regularny

300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)

Częstość akcji serca, rytm nieregularny

Zespoły QRS w 6 s × 10

Prawidłowy odstęp PR

0,12–0,20 s

Prawidłowy czas trwania QRS

< 0.12 s

QTc (Bazett)

QT/√RR

QTc (Fridericia)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Częstości zatokowe

bradykardia < 60, prawidłowa 60–100, tachykardia > 100 /min

Częstości rytmów zastępczych

węzłowy 40–60, komorowy 20–40 /min

Szybkie rytmy

SVT 150–250 /min (wąskie), VT > 100 /min (szerokie)

Metoda

1. Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
2. Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
3. Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
4. Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
5. Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.

Ustalanie priorytetów i delegowanie

Metoda

1. Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
2. Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
3. Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
4. Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
5. Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).

Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Metoda

1. Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
2. Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
3. Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
4. Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
5. Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).

Wartości laboratoryjne i elektrolity

Metoda

1. Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
2. Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
3. Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
4. Szukaj interakcji: niski potas lub magnez zwiększa toksyczność digoksyny; odwodnienie zwiększa stężenie litu.
5. Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.