Podstawy pielęgniarstwa i praktyka kliniczna: zestaw na powtórkę

Wzory, najważniejsze kroki metod dla każdego tematu i 18 zadań do ćwiczenia, z pełnymi rozwiązaniami na końcu.

Nowe zadaniaWróć do przedmiotu

W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.

1Wzory i metody

Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Zakresy prawidłowe
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Zaburzenie oddechowe: PaCO₂ odwrotnie do pH; metaboliczne: HCO₃⁻ zgodnie z pH
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Zasadowica metaboliczna
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Luka anionowa
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Luka anionowa skorygowana o albuminy
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Wskaźnik delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Wskaźnik P/F
PaO₂/FiO₂
Równanie gazu pęcherzykowego
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalność surowicy
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metoda

  1. Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
  2. Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
  3. Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
  4. Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.

Skale oceny klinicznej

Skala śpiączki Glasgow (GCS)
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
Apgar
5 objawów × 0–2 = 0–10; 7–10 uspokajający, 4–6 umiarkowanie nieprawidłowy, 0–3 niski
Skala Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 ryzyko
Skala ryzyka upadku Morse’a
upadki 25, diagnoza 15, pomoc 15/30, wkłucie dożylne 20, chód 10/20, stan psychiczny 15
Ryzyko według NEWS2
0–4 niskie; pojedyncze 3 niskie–średnie; 5–6 średnie; ≥ 7 wysokie
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP)
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Ciśnienie tętna i wskaźnik wstrząsu
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Wskaźnik masy ciała
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metoda

  1. Znajdź arkusz punktacji używany w pytaniu i jego zakres (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Oceń każdą pozycję osobno, dopasowując opis do jej poziomu.
  3. Dodaj punkty z pozycji i sprawdź, czy suma mieści się w zakresie.
  4. Zastosuj punkty odcięcia: w NEWS2 szukaj także każdego pojedynczego parametru dającego 3 punkty.
  5. Dla wartości pochodnych użyj MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP i BMI = kg/m².

Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Objętość dobowa
mL = kcal / (kcal/mL)
Żywienie ciągłe
mL/h = objętość dobowa / godziny karmienia
Karmienie bolusowe
mL na karmienie = objętość dobowa / liczba karmień
Dostarczona energia i białko
kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
Wolna woda
mL = objętość preparatu × frakcja wody
Idealna masa ciała (Devine)
mężczyźni 50 + 2,3 × (in − 60); kobiety 45,5 + 2,3 × (in − 60); 1 in = 2,54 cm
Wskaźnik masy ciała
BMI = kg/m²
Żywienie pozajelitowe
glukoza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, emulsja tłuszczowa 20% 2,0 kcal/mL, 10% 1,1 kcal/mL
Azot
g N = g białka / 6,25
Szybkość wlewu glukozy
GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

Metoda

  1. Zapisz, o co pytają: prędkość pompy, objętość, kilokalorie, gramy białka lub wody.
  2. Zamień energię na objętość wzorem mL = kcal/(kcal/mL), a objętość na białko wzorem litry × g/L.
  3. Dla prędkości dziel przez rzeczywistą liczbę godzin podawania, a dla bolusa przez liczbę karmień.
  4. Dla zapotrzebowania pomnóż kcal/kg lub g/kg przez masę wskazaną w zasadzie; należną masę ciała znajdź wzorem Devine’a: 50 lub 45,5 + 2,3 × (cale − 60).
  5. Dla PN oblicz gramy jako % × mL/100, a następnie użyj 3,4 kcal/g dla glukozy, 4 kcal/g dla aminokwasów i podanych kcal/mL dla tłuszczu.

Interpretacja zapisu rytmu EKG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość akcji serca, rytm nieregularny
Zespoły QRS w 6 s × 10
Prawidłowy odstęp PR
0,12–0,20 s
Prawidłowy czas trwania QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Częstości zatokowe
bradykardia < 60, prawidłowa 60–100, tachykardia > 100 /min
Częstości rytmów zastępczych
węzłowy 40–60, komorowy 20–40 /min
Szybkie rytmy
SVT 150–250 /min (wąskie), VT > 100 /min (szerokie)

Metoda

  1. Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
  2. Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
  3. Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
  4. Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
  5. Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.

Ustalanie priorytetów i delegowanie

Metoda

  1. Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
  2. Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
  3. Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
  4. Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
  5. Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).

Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Metoda

  1. Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
  2. Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
  3. Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
  4. Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
  5. Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).

Wartości laboratoryjne i elektrolity

Metoda

  1. Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
  2. Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
  3. Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
  4. Szukaj interakcji: niski potas lub magnez zwiększa toksyczność digoksyny; odwodnienie zwiększa stężenie litu.
  5. Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.

2Zadania do ćwiczenia

1.Podstawy pielęgniarstwaŚredni

In the PQRST pain assessment, what does "Q" ask about?

  1. AThe quantity of analgesia the patient has already taken today
  2. BWhether the pain is quieter at night
  3. CHow quickly the pain started
  4. DThe quality of the pain, such as sharp, dull or burning
2.Podstawy pielęgniarstwaTrudny

Which task is most appropriate for a registered nurse to delegate to a healthcare assistant (nursing assistant)?

  1. AHelping a stable patient walk to the bathroom
  2. BAssessing a newly admitted patient's falls risk
  3. CEvaluating a patient who has just fallen
  4. DTeaching a patient how to use crutches
3.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni

Why is it important to prevent hypothermia during and after surgery?

  1. AIt makes the patient wake up too quickly and become agitated in recovery
  2. BIt makes the patient's pain disappear
  3. CIt causes high blood glucose only
  4. DIt increases the risk of wound infection, bleeding and cardiac complications
4.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny

Several hours after thyroid surgery, a patient has increasing neck swelling, stridor and difficulty breathing. What is most likely?

  1. ANormal postoperative swelling
  2. BA thyroid storm
  3. CA haematoma compressing the airway
  4. DHypocalcaemia from parathyroid damage
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni

Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 150 mmol/L, glukoza 19,2 mmol/L i mocznik 12,3 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.

Na⁺ 150 mmol/Lglukoza 19,2 mmol/Lmocznik 12,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
pH7,357,457,25PaCO₂mmHg354575HCO₃⁻mmol/L222632ostryprzewlekłyostra na tle przewlekłej

Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,25, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.

pH 7,25PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
  1. 1ostry
  2. 2przewlekły
  3. 3ostra na tle przewlekłej
7.Skale oceny klinicznejŚredni
H? / 25+D? / 15+Aid? / 30+IV? / 20+G? / 20+MS? / 15Σ?

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent z zadania jest oceniany w skali Morse’a: upadki w wywiadzie w ciągu ostatnich 3 miesięcy: tak; diagnoza dodatkowa: nie; pomoc w poruszaniu się: trzyma się mebli; terapia dożylna lub wkłucie zamknięte: tak; chód: słaby; stan psychiczny: zna swoje ograniczenia. Oblicz sumę w skali Morse’a MFS.

0–125
MFS =
8.Skale oceny klinicznejTrudny
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96powietrze / O₂O₂powietrzeSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1niskiniskie–średnieśredniwysoki

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Użyj tabeli NEWS2 (SpO₂ w skali 1) dla tych obserwacji: częstość oddechów 12/min, SpO₂ 89% na powietrzu atmosferycznym, ciśnienie tętnicze 112/68 mmHg, tętno 40/min, przytomny, temperatura 37,0 °C. Do której grupy ryzyka klinicznego należy pacjent? Kliknij ją.

RR 12SpO₂ 89%powietrzeSBP 112HR 40AT 37,0 °C
  1. 1niski
  2. 2niskie–średnie
  3. 3średni
  4. 4wysoki
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoŚredni
1 kcal/mL84% wolna woda70 mL/hco 6 h79 kg · 30 mL/kg/dobę20 h/dobęV = ? mL

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent o masie 79 kg ma cel płynowy 30 mL/kg/dobę i otrzymuje wszystkie płyny przez sondę żywieniową. Preparat zawiera 84% wolnej wody i biegnie z prędkością 70 mL/h przez 20 godzin na dobę. Pozostałą część płynów podaje się jako przepłukania wodą co 6 godzin. Jaka objętość V przypada na jedno przepłukanie? Zaokrąglij do najbliższej liczby całkowitej.

79 kg30 mL/kg/dobę84%70 mL/h · 20 hco 6 h
V = mL
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoTrudny
24 hglukoza 10%2400 mLaminokwasy 3,5%2400 mLtłuszcze 10%500 mL · 1,1 kcal/mLglukoza 3,4 kcal/gaminokwasy 4 kcal/gE = ? kcal

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W ciągu 24 godzin pacjent otrzymuje 2400 mL żywienia pozajelitowego o stężeniach końcowych 10% glukozy i 3,5% aminokwasów oraz 500 mL 10% emulsji tłuszczowej (1,1 kcal/mL). Oblicz całkowitą energię E, którą pacjent otrzymuje, w kcal na dobę. Zaokrąglij do najbliższej liczby całkowitej.

2400 mLglukoza 10%aminokwasy 3,5%tłuszcze 500 mL · 1,1 kcal/mL
E = kcal/dobę
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
II25 mm/s · 10 mm/mVtrzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1migotanie przedsionkówprawidłowy rytm zatokowytrzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1

Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.

odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
  1. 1trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
  2. 2migotanie przedsionków
  3. 3prawidłowy rytm zatokowy
  4. 4trzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
II25 mm/s · 10 mm/mVblok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopniablok AV III stopnia (całkowity)blok AV 2:1 (typ nieokreślony)

Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.

odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
  1. 1blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
  2. 2blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
  3. 3blok AV III stopnia (całkowity)
  4. 4blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
13.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni

A patient on a continuous IV heparin infusion has new black, tarry stools and an aPTT well above the target range. What should the nurse do first?

  1. ACheck the pump rate and leave the infusion running
  2. BGive a dose of vitamin K by mouth
  3. COffer an iron-rich meal to replace the lost blood
  4. DStop the heparin infusion and inform the provider
14.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny

Pacjent ze świeżą tracheostomią kaszle, ma szumy oddechowe, a SpO₂ spadło do 86%. Jakie jest pierwsze działanie?

  1. APodać wziewnie lek rozszerzający oskrzela w nebulizacji
  2. BOdessać tracheostomię
  3. CZmienić taśmy mocujące rurkę tracheostomijną
  4. DUdokumentować SpO₂ i ponownie sprawdzić za 30 minut
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaŚredni

Which patient has the highest risk of a burn from a heating pad?

  1. AA patient with diabetic peripheral neuropathy
  2. BA patient with a sprained wrist who is fully alert
  3. CA healthy young adult with a strained muscle
  4. DA patient recovering from a cold
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaTrudny

The fire alarm sounds, but the nurse does not know where the fire is. What should the nurse do?

  1. AOpen all doors so patients can be seen easily
  2. BLeave the unit and the building to find out where the fire is
  3. CEvacuate all patients down the stairs at once, starting with those in bed
  4. DClose the doors to patient rooms, stay on the unit and wait for instructions
17.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni

A breathless patient in the emergency department has a BNP below 100 pg/mL. What does this suggest?

  1. ASevere heart failure is certainly the cause of the problem
  2. BThe patient has had a myocardial infarction in the past day
  3. CThe kidneys are failing and the patient needs dialysis
  4. DHeart failure is an unlikely cause of the breathlessness
18.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny

A patient started methimazole for hyperthyroidism 6 weeks ago and now has a fever and a severe sore throat. Which action is most important?

  1. ACheck the TSH and double the dose if it is still low
  2. BGive the next dose and suggest warm salt-water gargles for comfort
  3. CAdvise the patient to continue the drug and drink more fluid
  4. DHold the drug and arrange an urgent white cell and neutrophil count

3Roztwory

1.Podstawy pielęgniarstwa

Odpowiedź: D · The quality of the pain, such as sharp, dull or burning

Dlaczego to jest odpowiedź

PQRST covers Provoking or palliating factors, Quality, Region and radiation, Severity and Timing. Describing the quality helps identify the cause of the pain.

Odpowiedź

D · The quality of the pain, such as sharp, dull or burning
2.Podstawy pielęgniarstwa

Odpowiedź: A · Helping a stable patient walk to the bathroom

Dlaczego to jest odpowiedź

Routine help with care for a stable patient can be delegated. Assessment, teaching and evaluation need registered nurse judgement.

Odpowiedź

A · Helping a stable patient walk to the bathroom
3.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: D · It increases the risk of wound infection, bleeding and cardiac complications

Dlaczego to jest odpowiedź

Inadvertent perioperative hypothermia impairs clotting and immune function and increases cardiac events and wound infection. Patients are warmed actively and their temperature monitored.

Odpowiedź

D · It increases the risk of wound infection, bleeding and cardiac complications
4.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: C · A haematoma compressing the airway

Dlaczego to jest odpowiedź

A rapidly expanding neck haematoma after thyroid surgery is an airway emergency. Call for urgent help; local protocols often require equipment to release the wound clips or sutures to be kept at the bedside.

Odpowiedź

C · A haematoma compressing the airway
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Odpowiedź: Osm = 332 mOsm/kg

Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.

Obliczona osmolalność

Osm = 2·150 + 19,2 + 12,3 = 331,5 ≈ 332 mOsm/kg

Odpowiedź

Osm = 332 mOsm/kg
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej

Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.

Oczekiwane HCO₃⁻

ostry: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L

Porównaj

zmierzone: 32 mmol/L → ostra na tle przewlekłej

Odpowiedź

ostra na tle przewlekłej
7.Skale oceny klinicznej

Odpowiedź: MFS = 85

Skala ryzyka upadku Morse’a: sześć pozycji. Upadki w wywiadzie: nie 0, tak 25. Diagnoza dodatkowa: nie 0, tak 15. Pomoc w poruszaniu się: brak, leżenie w łóżku lub pomoc pielęgniarki 0; kule, laska lub chodzik 15; trzymanie się mebli 30. Terapia dożylna lub wkłucie zamknięte: nie 0, tak 20. Chód: prawidłowy, leżenie w łóżku lub wózek inwalidzki 0; słaby 10; zaburzony 20. Stan psychiczny: zna swoje ograniczenia 0; przecenia lub zapomina o ograniczeniach 15. Suma wynosi od 0 do 125. Punkty odcięcia ryzyka różnią się między szpitalami; często stosuje się 0–24 niskie, 25–44 umiarkowane i 45 lub więcej wysokie.

Oceń każdą pozycję

upadki w wywiadzie w ciągu ostatnich 3 miesięcy: tak → 25
diagnoza dodatkowa: nie → 0
pomoc w poruszaniu się: trzyma się mebli → 30
terapia dożylna lub wkłucie zamknięte: tak → 20
chód: słaby → 10
stan psychiczny: zna swoje ograniczenia → 0

Dodaj

Suma w skali Morse’a = 25 + 0 + 30 + 20 + 10 + 0 = 85

Odpowiedź

MFS = 85
8.Skale oceny klinicznej

Odpowiedź: średni

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): oceń każdy z siedmiu parametrów według tabeli (częstość oddechów, SpO₂ w skali 1, oddychanie powietrzem lub dodatkowym tlenem, ciśnienie skurczowe, tętno, stan świadomości w skali ACVPU i temperatura) i dodaj punkty. Ryzyko kliniczne: 0–4 niskie; wynik 3 w którymkolwiek pojedynczym parametrze niskie–średnie; 5–6 średnie; 7 lub więcej wysokie. Suma 5 lub więcej wymaga pilnej reakcji.

Oceń każdy parametr

RR 12/min → 0
SpO₂ 89% → 3
na powietrzu → 0
SBP 112 mmHg → 0
HR 40/min → 3
przytomny (A) → 0
T 37,0 °C → 0

Suma i czerwone wyniki

NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 = 6
Co najmniej jeden parametr daje 3 punkty.

Grupa ryzyka

średni

Odpowiedź

średni

Suma 5 lub więcej wymaga pilnej reakcji klinicznej.

9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Odpowiedź: V = 299 mL

Zapotrzebowanie i wolna woda: zapotrzebowanie energetyczne często szacuje się jako kcal/kg/dobę × masa ciała, a zapotrzebowanie na białko jako g/kg/dobę × masa ciała. Preparat jest tylko częściowo wodą, więc jego wolna woda = objętość × frakcja wody; przepłukania wodą uzupełniają resztę dobowego celu płynowego. Należna masa ciała (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg na każdy cal powyżej 5 stóp (60 in) dla mężczyzn oraz 45,5 kg + 2,3 kg na cal powyżej 60 in dla kobiet; 1 in = 2,54 cm. Wzór jest przeznaczony dla dorosłych o wzroście co najmniej 152,4 cm (5 ft). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.

Cel płynowy

30·79 = 2370 mL/dobę

Wolna woda z preparatu

70·20 = 1400 mL
1400·0,84 = 1176 mL

Woda, której jeszcze potrzeba

2370 − 1176 = 1194 mL/dobę

Objętość jednego przepłukania

24/6 = 4 przepłukania
V = 1194/4 = 298,5 ≈ 299 mL

Odpowiedź

V = 299 mL
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Odpowiedź: E = 1702 kcal/dobę

Żywienie pozajelitowe: glukoza dostarcza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, a emulsja tłuszczowa podaną liczbę kcal/mL (2 kcal/mL dla 20%, 1,1 kcal/mL dla 10%). Gramy = % × mL/100. Kcal pozabiałkowe (NPC) = kcal z glukozy + tłuszczu; azot = białko/6,25. Szybkość infuzji glukozy (GIR) w mg/kg/min = mg glukozy/(kg × minuty). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.

Gramy glukozy i aminokwasów

glukoza: 10·2400/100 = 240 g
aminokwasy: 3,5·2400/100 = 84 g

Kilokalorie z poszczególnych składników

glukoza: 240·3,4 = 816 kcal
aminokwasy: 84·4 = 336 kcal
tłuszcze: 500·1,1 = 550 kcal

Energia całkowita

E = 816 + 336 + 550 = 1702 kcal/dobę

Odpowiedź

E = 1702 kcal/dobę
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG

Odpowiedź: trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1

Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.

Pięć kroków

1. Częstość: R–R = 10 małych kratek, 1500 ÷ 10 ≈ 150 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,40 s.
3. Załamki P: brak; regularne fale trzepotania o kształcie zębów piły co 0,20 s (300 na minutę), 2 na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,06 s, wąski (poniżej 0,12 s).

Interpretacja

trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1

Odpowiedź

trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG

Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)

Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.

Pięć kroków

1. Częstość: R–R = 40 małych kratek, 1500 ÷ 40 ≈ 38 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,60 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,80 s, 75 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,18 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,12 s, szeroki (0,12 s lub więcej).

Dlaczego typ pozostaje otwarty

Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)

Odpowiedź

blok AV 2:1 (typ nieokreślony)

Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.

13.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: D · Stop the heparin infusion and inform the provider

Dlaczego to jest odpowiedź

Black, tarry stools suggest upper GI bleeding, and a high aPTT shows too much anticoagulation. The nurse stops the heparin, checks vital signs and informs the provider, who may prescribe protamine sulfate. Vitamin K reverses warfarin, not heparin.

Odpowiedź

D · Stop the heparin infusion and inform the provider
14.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: B · Odessać tracheostomię

Dlaczego to jest odpowiedź

Szumy oddechowe, kaszel i spadające SpO₂ u pacjenta z tracheostomią sugerują zaleganie wydzieliny w rurce. Odsysanie udrażnia drogi oddechowe. Jeśli drogi oddechowe nadal są zablokowane, należy postępować według algorytmu nagłego postępowania w tracheostomii i wezwać pomoc.

Odpowiedź

B · Odessać tracheostomię
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: A · A patient with diabetic peripheral neuropathy

Dlaczego to jest odpowiedź

Reduced sensation, as in peripheral neuropathy, prevents a person from feeling heat damage. Patients with poor sensation, poor circulation or confusion need very close monitoring if heat is used at all.

Odpowiedź

A · A patient with diabetic peripheral neuropathy
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: D · Close the doors to patient rooms, stay on the unit and wait for instructions

Dlaczego to jest odpowiedź

Closing doors limits the spread of smoke and fire. Staff follow the fire plan, keep corridors clear and prepare for evacuation, but do not evacuate until directed or the fire is in their area.

Odpowiedź

D · Close the doors to patient rooms, stay on the unit and wait for instructions
17.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: D · Heart failure is an unlikely cause of the breathlessness

Dlaczego to jest odpowiedź

BNP is released from stretched ventricles, so a low value makes heart failure an unlikely cause of acute breathlessness. A high value supports heart failure, but BNP also rises with age, kidney disease and pulmonary embolism.Sprawdzono w: Natriuretic Peptide Tests (BNP, NT-proBNP) · MedlinePlus (NIH) (2023)

Odpowiedź

D · Heart failure is an unlikely cause of the breathlessness
18.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: D · Hold the drug and arrange an urgent white cell and neutrophil count

Dlaczego to jest odpowiedź

Methimazole and propylthiouracil can cause agranulocytosis, often in the first months of therapy. Fever or sore throat must be reported at once; the drug is held and a CBC with differential is checked. Infection is treated urgently if neutrophils are low.

Odpowiedź

D · Hold the drug and arrange an urgent white cell and neutrophil count

ExamProblems · examproblems.com/courses/nursing-fundamentals