Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Zapisz, o co pytają: prędkość pompy, objętość, kilokalorie, gramy białka lub wody.
Zamień energię na objętość wzorem mL = kcal/(kcal/mL), a objętość na białko wzorem litry × g/L.
Dla prędkości dziel przez rzeczywistą liczbę godzin podawania, a dla bolusa przez liczbę karmień.
Dla zapotrzebowania pomnóż kcal/kg lub g/kg przez masę wskazaną w zasadzie; należną masę ciała znajdź wzorem Devine’a: 50 lub 45,5 + 2,3 × (cale − 60).
Dla PN oblicz gramy jako % × mL/100, a następnie użyj 3,4 kcal/g dla glukozy, 4 kcal/g dla aminokwasów i podanych kcal/mL dla tłuszczu.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta
Metoda
Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.
2Zadania do ćwiczenia
1.Podstawy pielęgniarstwaŚredni
Which patient is at greatest risk of injury from a heat pack?
AA patient with period pain
BA young adult with a stiff neck after sleeping in an awkward position
CA patient with a sore lower back after gardening
DA patient with reduced sensation from diabetic neuropathy
2.Podstawy pielęgniarstwaTrudny
Pacjent uratowany z pożaru domu ma w pulsoksymetrii 99%, ale jest senny i boli go głowa. Dlaczego odczyt może być fałszywie uspokajający?
ATlenek węgla związany z hemoglobiną pulsoksymetr odczytuje jako tlen
BTętno pacjenta jest za szybkie, by urządzenie mogło dokonać dokładnego odczytu
CDym sprawia, że pulsoksymetr zaniża odczyt
DOparzenia sprawiają, że skóra lepiej przewodzi światło
3.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Pacjent z cukrzycą typu 1 ma glikemię 25 mmol/L, głęboki szybki oddech i ciała ketonowe w moczu. Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie?
APrawidłowe wahania glikemii
BCukrzycowa kwasica ketonowa
CZespół hiperglikemiczno-hipermolalny bez ketonów
DHipoglikemia
4.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Pacjent po operacji ma tętno 115/min, temperaturę 38,6 °C, częstość oddechów 26/min i ciśnienie 85/50 mmHg mimo bolusu płynów. Na co to najpewniej wskazuje?
AWyłącznie łagodne odwodnienie
BLęk przed wypisem
CPrawidłową reakcję zapalną w pierwszych dobach po operacji
DWstrząs septyczny wymagający pilnej oceny przez zespół intensywnej terapii
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,24, PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa) oraz HCO₃⁻ 7 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,24PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa)HCO₃⁻ 7 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje zasadowicę metaboliczną z HCO₃⁻ 31 mmol/L. Użyj oczekiwanego PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
7.Skale oceny klinicznejŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Użyj tabeli NEWS2 (SpO₂ w skali 1) dla tych obserwacji: częstość oddechów 14/min, SpO₂ 92% z dodatkowym tlenem, ciśnienie tętnicze 142/86 mmHg, tętno 114/min, przytomny, temperatura 35,0 °C. Jaka jest łączna suma punktów NEWS2?
RR 14SpO₂ 92%O₂SBP 142HR 114AT 35,0 °C
NEWS2 =
8.Skale oceny klinicznejTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Zespół dąży do średniego ciśnienia tętniczego wynoszącego co najmniej 70 mmHg. Ciśnienie skurczowe pacjenta wynosi 94 mmHg. Używając MAP = (SBP + 2·DBP)/3, jakie jest najniższe ciśnienie rozkurczowe DBP, które nadal daje MAP równe 70 mmHg?
MAP 70 mmHgSBP 94 mmHg
DBP = mmHg
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Użyj wzoru Devine’a, aby znaleźć należną masę ciała IBW dla osoby (płeć: kobieta) o wzroście 180 cm (1 in = 2,54 cm). Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
180 cmkobieta1 in = 2,54 cm
IBW = kg
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W ciągu 24 godzin pacjent otrzymuje 2000 mL żywienia pozajelitowego o stężeniach końcowych 20% glukozy i 3,5% aminokwasów oraz 500 mL 20% emulsji tłuszczowej (2 kcal/mL). Oblicz całkowitą energię E, którą pacjent otrzymuje, w kcal na dobę. Zaokrąglij do najbliższej liczby całkowitej.
2000 mLglukoza 20%aminokwasy 3,5%tłuszcze 500 mL · 2 kcal/mL
E = kcal/dobę
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje zaburzenie przewodzenia między przedsionkami a komorami. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV III stopnia (całkowity)
2rytm węzłowy
3blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
4blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
13.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
A patient on a continuous IV heparin infusion has new black, tarry stools and an aPTT well above the target range. What should the nurse do first?
ACheck the pump rate and leave the infusion running
BGive a dose of vitamin K by mouth
COffer an iron-rich meal to replace the lost blood
DStop the heparin infusion and inform the provider
14.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
An older patient has bruises of different ages and seems frightened when a relative visits. What is the nurse’s priority?
AEnsure the patient’s safety, document the findings and report as required
BAsk the relative directly in front of the patient whether they hit her
CIgnore it, because older people bruise easily
DTell the patient she must leave home and go to live somewhere else
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaŚredni
Przyjęto dwóch pacjentów zakażonych tym samym drobnoustrojem i nie ma wolnej sali jednoosobowej. Jaka opcja jest akceptowana?
AUmieszczenie ich na korytarzu
BUmieszczenie każdego z nich z pacjentem o osłabionej odporności
CUmieszczenie ich razem w jednej sali (kohortowanie), zgodnie z zaleceniami zespołu kontroli zakażeń
DZaprzestanie stosowania środków ostrożności przeciwko transmisji przez kontakt
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaTrudny
Pielęgniarka bierze fiolkę heparyny zawierającą 10 000 jednostek/mL; na oddziale zwykle są fiolki po 1000 jednostek/mL. Dlaczego potrzebna jest szczególna ostrożność?
AStężona fiolka jest bezpieczniejsza, ponieważ pobiera się mniejszą objętość
BOmyłkowe użycie bardziej stężonej fiolki dałoby dziesięciokrotne przedawkowanie
CStężenie heparyny nie ma wpływu na bezpieczeństwo
DObie mocne fiolki można swobodnie zamieniać
17.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
In the third trimester of pregnancy, a woman's alkaline phosphatase (ALP) is about twice the usual adult range, and the other liver tests are normal. What is the best interpretation?
AA sign of acute viral hepatitis
BA normal rise from placental ALP
CA sign of blocked bile ducts
DA sign of new bone cancer
18.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Two weeks after a sore throat, a child develops dark (cola-colored) urine, puffy eyes and high blood pressure. Urinalysis shows red cell casts and protein. Which condition is most likely?
ALower urinary tract infection (cystitis)
BPrerenal acute kidney injury
CKidney stone in the ureter
DPost-streptococcal glomerulonephritis
3Roztwory
1.Podstawy pielęgniarstwa
Odpowiedź: D · A patient with reduced sensation from diabetic neuropathy
Dlaczego to jest odpowiedź
Patients who cannot feel heat properly, such as those with neuropathy, spinal injury or reduced consciousness, can be burned without noticing. Their skin needs extra checks or heat should be avoided.
Odpowiedź
D · A patient with reduced sensation from diabetic neuropathy
2.Podstawy pielęgniarstwa
Odpowiedź: A · Tlenek węgla związany z hemoglobiną pulsoksymetr odczytuje jako tlen
Dlaczego to jest odpowiedź
Karboksyhemoglobina pochłania światło podobnie jak oksyhemoglobina, więc standardowe pulsoksymetry zawyżają saturację. Potrzebna jest gazometria krwi tętniczej z kooksymetrią, a pacjent otrzymuje tlen w dużym przepływie.
Odpowiedź
A · Tlenek węgla związany z hemoglobiną pulsoksymetr odczytuje jako tlen
3.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Cukrzycowa kwasica ketonowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Wysoka glikemia, ciała ketonowe i kwasica z oddechem Kussmaula wskazują na kwasicę ketonową. Leczy się ją płynami, insuliną i ścisłym monitorowaniem potasu.
Odpowiedź
B · Cukrzycowa kwasica ketonowa
4.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: D · Wstrząs septyczny wymagający pilnej oceny przez zespół intensywnej terapii
Dlaczego to jest odpowiedź
Objawy zakażenia z hipotensją niereagującą na płyny sugerują wstrząs septyczny. Prawdopodobnie potrzebne będą leki wazopresyjne i udział zespołu intensywnej terapii, obok antybiotyków i opanowania źródła zakażenia.
Odpowiedź
D · Wstrząs septyczny wymagający pilnej oceny przez zespół intensywnej terapii
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: częściowo wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,24: kwasica krwi (poniżej 7,35)
PaCO₂ 17 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 7 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
częściowo wyrównane
Odpowiedź
częściowo wyrównane
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 42,7 mmHg
Wzrost ma granicę: samo wyrównanie rzadko podnosi PaCO₂ powyżej około 55 mmHg.
7.Skale oceny klinicznej
Odpowiedź: NEWS2 = 9
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): oceń każdy z siedmiu parametrów według tabeli (częstość oddechów, SpO₂ w skali 1, oddychanie powietrzem lub dodatkowym tlenem, ciśnienie skurczowe, tętno, stan świadomości w skali ACVPU i temperatura) i dodaj punkty. Ryzyko kliniczne: 0–4 niskie; wynik 3 w którymkolwiek pojedynczym parametrze niskie–średnie; 5–6 średnie; 7 lub więcej wysokie. Suma 5 lub więcej wymaga pilnej reakcji.
Oceń każdy parametr
RR 14/min → 0
SpO₂ 92% → 2
na tlenie → 2
SBP 142 mmHg → 0
HR 114/min → 2
przytomny (A) → 0
T 35,0 °C → 3
Dodaj
NEWS2 = 0 + 2 + 2 + 0 + 2 + 0 + 3 = 9
Odpowiedź
NEWS2 = 9
8.Skale oceny klinicznej
Odpowiedź: DBP = 58 mmHg
Wartości ciśnienia tętniczego: ciśnienie tętna PP = SBP − DBP. Średnie ciśnienie tętnicze MAP ≈ (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3 to szacunek oparty na tym, że przy prawidłowej częstości akcji serca serce spędza około dwóch trzecich każdego cyklu w rozkurczu (mniej dokładny przy szybkiej akcji serca); MAP co najmniej około 65 mmHg to częsty cel dla perfuzji narządów. Wskaźnik wstrząsu SI = częstość akcji serca/SBP wynosi prawidłowo około 0,5–0,7; wartość powyżej około 1 jest sygnałem ostrzegawczym wstrząsu.
Przekształć wzór
DBP = (3·MAP − SBP)/2
Podstaw
DBP = (3·70 − 94)/2 = 116/2 = 58 mmHg
Odpowiedź
DBP = 58 mmHg
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego
Odpowiedź: IBW = 70,5 kg
Zapotrzebowanie i wolna woda: zapotrzebowanie energetyczne często szacuje się jako kcal/kg/dobę × masa ciała, a zapotrzebowanie na białko jako g/kg/dobę × masa ciała. Preparat jest tylko częściowo wodą, więc jego wolna woda = objętość × frakcja wody; przepłukania wodą uzupełniają resztę dobowego celu płynowego. Należna masa ciała (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg na każdy cal powyżej 5 stóp (60 in) dla mężczyzn oraz 45,5 kg + 2,3 kg na cal powyżej 60 in dla kobiet; 1 in = 2,54 cm. Wzór jest przeznaczony dla dorosłych o wzroście co najmniej 152,4 cm (5 ft). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Wzrost w calach
180 cm/2,54 = 70,87 in
Idealna masa ciała (Devine)
IBW = 45,5 + 2,3·(70,87 − 60) = 70,49 ≈ 70,5 kg
Odpowiedź
IBW = 70,5 kg
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego
Odpowiedź: E = 2640 kcal/dobę
Żywienie pozajelitowe: glukoza dostarcza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, a emulsja tłuszczowa podaną liczbę kcal/mL (2 kcal/mL dla 20%, 1,1 kcal/mL dla 10%). Gramy = % × mL/100. Kcal pozabiałkowe (NPC) = kcal z glukozy + tłuszczu; azot = białko/6,25. Szybkość infuzji glukozy (GIR) w mg/kg/min = mg glukozy/(kg × minuty). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Gramy glukozy i aminokwasów
glukoza: 20·2000/100 = 400 g
aminokwasy: 3,5·2000/100 = 70 g
Kilokalorie z poszczególnych składników
glukoza: 400·3,4 = 1360 kcal
aminokwasy: 70·4 = 280 kcal
tłuszcze: 500·2 = 1000 kcal
Energia całkowita
E = 1360 + 280 + 1000 = 2640 kcal/dobę
Odpowiedź
E = 2640 kcal/dobę
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,509 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,42/√0,68 = 0,42/0,8246 = 0,509 s
Odpowiedź
QTc = 0,509 s
Powyżej 0,50 s: znacznie wydłużony. (509 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV III stopnia (całkowity)
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 51 małych kratek, 1500 ÷ 51 ≈ 29 na minutę.
2. Rytm: R–R regularny (2,04 s) i P–P regularny (0,64 s), ale oba są od siebie niezależne.
3. Załamki P: dodatnie i regularne z częstością 94 na minutę, ale niezwiązane z zespołami QRS; niektóre są ukryte w zespole QRS lub w załamku T.
4. Odstęp PR: zmienia się z pobudzenia na pobudzenie; nie ma stałej zależności.
5. QRS: 0,14 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Interpretacja
blok AV III stopnia (całkowity)
Odpowiedź
blok AV III stopnia (całkowity)
Bloki typu II i III stopnia mogą nagle się pogłębić, dlatego podręczniki uznają je za poważniejsze niż typ I.
13.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Stop the heparin infusion and inform the provider
Dlaczego to jest odpowiedź
Black, tarry stools suggest upper GI bleeding, and a high aPTT shows too much anticoagulation. The nurse stops the heparin, checks vital signs and informs the provider, who may prescribe protamine sulfate. Vitamin K reverses warfarin, not heparin.
Odpowiedź
D · Stop the heparin infusion and inform the provider
14.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · Ensure the patient’s safety, document the findings and report as required
Dlaczego to jest odpowiedź
Unexplained bruises of different ages and fear of a carer can suggest abuse. The nurse makes sure the patient is safe, documents objectively and reports according to law and policy.
Odpowiedź
A · Ensure the patient’s safety, document the findings and report as required
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta
Odpowiedź: C · Umieszczenie ich razem w jednej sali (kohortowanie), zgodnie z zaleceniami zespołu kontroli zakażeń
Dlaczego to jest odpowiedź
Gdy brakuje sal jednoosobowych, pacjenci z tym samym drobnoustrojem (i bez innych zakażeń) mogą dzielić salę (kohortowanie), przy utrzymaniu środków ostrożności. Doradza w tym zespół kontroli zakażeń.
Odpowiedź
C · Umieszczenie ich razem w jednej sali (kohortowanie), zgodnie z zaleceniami zespołu kontroli zakażeń
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta
Odpowiedź: B · Omyłkowe użycie bardziej stężonej fiolki dałoby dziesięciokrotne przedawkowanie
Dlaczego to jest odpowiedź
Pomyłki między mocami heparyny doprowadziły do zgonów. Pielęgniarka za każdym razem sprawdza stężenie na etykiecie i stosuje niezależne podwójne sprawdzenie, a wiele szpitali ogranicza, jakie moce są dostępne w zapasie.
Odpowiedź
B · Omyłkowe użycie bardziej stężonej fiolki dałoby dziesięciokrotne przedawkowanie
17.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · A normal rise from placental ALP
Dlaczego to jest odpowiedź
The placenta produces ALP, so serum ALP normally rises in late pregnancy. With normal bilirubin, ALT and AST, this is expected. Symptoms such as severe itching or raised bile acids would need further review.Sprawdzono w:Alkaline Phosphatase · MedlinePlus (NIH) (2024)
Odpowiedź
B · A normal rise from placental ALP
18.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Post-streptococcal glomerulonephritis
Dlaczego to jest odpowiedź
Red cell casts show bleeding from the glomeruli, which is typical of glomerulonephritis. After a streptococcal infection, immune complexes inflame the glomeruli, causing hematuria, proteinuria, edema and hypertension. Cystitis and stones do not cause red cell casts.Sprawdzono w:Strep A Test · MedlinePlus (NIH) (2024)