Podstawy pielęgniarstwa i praktyka kliniczna: zestaw na powtórkę

Wzory, najważniejsze kroki metod dla każdego tematu i 18 zadań do ćwiczenia, z pełnymi rozwiązaniami na końcu.

Nowe zadaniaWróć do przedmiotu

W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.

1Wzory i metody

Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Zakresy prawidłowe
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Zaburzenie oddechowe: PaCO₂ odwrotnie do pH; metaboliczne: HCO₃⁻ zgodnie z pH
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Zasadowica metaboliczna
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Luka anionowa
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Luka anionowa skorygowana o albuminy
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Wskaźnik delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Wskaźnik P/F
PaO₂/FiO₂
Równanie gazu pęcherzykowego
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalność surowicy
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metoda

  1. Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
  2. Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
  3. Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
  4. Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.

Skale oceny klinicznej

Skala śpiączki Glasgow (GCS)
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
Apgar
5 objawów × 0–2 = 0–10; 7–10 uspokajający, 4–6 umiarkowanie nieprawidłowy, 0–3 niski
Skala Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 ryzyko
Skala ryzyka upadku Morse’a
upadki 25, diagnoza 15, pomoc 15/30, wkłucie dożylne 20, chód 10/20, stan psychiczny 15
Ryzyko według NEWS2
0–4 niskie; pojedyncze 3 niskie–średnie; 5–6 średnie; ≥ 7 wysokie
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP)
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Ciśnienie tętna i wskaźnik wstrząsu
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Wskaźnik masy ciała
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metoda

  1. Znajdź arkusz punktacji używany w pytaniu i jego zakres (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Oceń każdą pozycję osobno, dopasowując opis do jej poziomu.
  3. Dodaj punkty z pozycji i sprawdź, czy suma mieści się w zakresie.
  4. Zastosuj punkty odcięcia: w NEWS2 szukaj także każdego pojedynczego parametru dającego 3 punkty.
  5. Dla wartości pochodnych użyj MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP i BMI = kg/m².

Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Objętość dobowa
mL = kcal / (kcal/mL)
Żywienie ciągłe
mL/h = objętość dobowa / godziny karmienia
Karmienie bolusowe
mL na karmienie = objętość dobowa / liczba karmień
Dostarczona energia i białko
kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
Wolna woda
mL = objętość preparatu × frakcja wody
Idealna masa ciała (Devine)
mężczyźni 50 + 2,3 × (in − 60); kobiety 45,5 + 2,3 × (in − 60); 1 in = 2,54 cm
Wskaźnik masy ciała
BMI = kg/m²
Żywienie pozajelitowe
glukoza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, emulsja tłuszczowa 20% 2,0 kcal/mL, 10% 1,1 kcal/mL
Azot
g N = g białka / 6,25
Szybkość wlewu glukozy
GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

Metoda

  1. Zapisz, o co pytają: prędkość pompy, objętość, kilokalorie, gramy białka lub wody.
  2. Zamień energię na objętość wzorem mL = kcal/(kcal/mL), a objętość na białko wzorem litry × g/L.
  3. Dla prędkości dziel przez rzeczywistą liczbę godzin podawania, a dla bolusa przez liczbę karmień.
  4. Dla zapotrzebowania pomnóż kcal/kg lub g/kg przez masę wskazaną w zasadzie; należną masę ciała znajdź wzorem Devine’a: 50 lub 45,5 + 2,3 × (cale − 60).
  5. Dla PN oblicz gramy jako % × mL/100, a następnie użyj 3,4 kcal/g dla glukozy, 4 kcal/g dla aminokwasów i podanych kcal/mL dla tłuszczu.

Interpretacja zapisu rytmu EKG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość akcji serca, rytm nieregularny
Zespoły QRS w 6 s × 10
Prawidłowy odstęp PR
0,12–0,20 s
Prawidłowy czas trwania QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Częstości zatokowe
bradykardia < 60, prawidłowa 60–100, tachykardia > 100 /min
Częstości rytmów zastępczych
węzłowy 40–60, komorowy 20–40 /min
Szybkie rytmy
SVT 150–250 /min (wąskie), VT > 100 /min (szerokie)

Metoda

  1. Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
  2. Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
  3. Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
  4. Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
  5. Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.

Ustalanie priorytetów i delegowanie

Metoda

  1. Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
  2. Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
  3. Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
  4. Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
  5. Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).

Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Metoda

  1. Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
  2. Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
  3. Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
  4. Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
  5. Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).

Wartości laboratoryjne i elektrolity

Metoda

  1. Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
  2. Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
  3. Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
  4. Szukaj interakcji: niski potas lub magnez zwiększa toksyczność digoksyny; odwodnienie zwiększa stężenie litu.
  5. Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.

2Zadania do ćwiczenia

1.Podstawy pielęgniarstwaŚredni

A patient is found on the floor beside the bed. What should the nurse do first?

  1. ACheck responsiveness and look for injuries before moving them
  2. BAsk the patient to stand up on their own
  3. CComplete the incident report first, then go back to assess the patient fully
  4. DLift the patient straight back into bed
2.Podstawy pielęgniarstwaTrudny

A patient with heart failure weighs 2 kg more than yesterday on the same scales. What does this most likely show?

  1. AThe scales must have been faulty
  2. BThe patient has gained 2 kg of body fat
  3. CAbout 2 litres of fluid has been retained
  4. DThe patient is becoming dehydrated
3.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni

After removing a peripheral IV cannula, what should the nurse check?

  1. AThat the site is left uncovered and bleeding freely
  2. BThat the cannula is put back in its sterile packet for the next patient
  3. CThat the cannula is intact, and apply pressure until bleeding stops
  4. DThat the patient's blood glucose is normal before removal
4.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny

A nurse teaches a patient with asthma about a new inhaled steroid "preventer". Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will use it every day even when I feel well."
  2. B"I will rinse my mouth after using it."
  3. C"I will only use it when I'm wheezy."
  4. D"I'll keep my reliever inhaler with me."
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni

Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 152 mmol/L, glukoza 31,5 mmol/L i mocznik 9,4 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.

Na⁺ 152 mmol/Lglukoza 31,5 mmol/Lmocznik 9,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
pH7,357,457,31PaCO₂mmHg354529HCO₃⁻mmol/L222614prawidłowe wyrównaniedodatkowa kwasica oddechowadodatkowa zasadowica oddechowa

Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,31, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.

pH 7,31PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
  1. 1prawidłowe wyrównanie
  2. 2dodatkowa kwasica oddechowa
  3. 3dodatkowa zasadowica oddechowa
7.Skale oceny klinicznejŚredni
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent z zadania jest oceniany w skali Braden: percepcja sensoryczna: bez zaburzeń; wilgotność: rzadko wilgotna; aktywność: siedzi na krześle; ruchomość: lekko ograniczona; odżywianie: bardzo złe; tarcie i przesuwanie: problem. Oblicz sumę w skali Braden B.

6–23
B =
8.Skale oceny klinicznejTrudny
uspokajającyumiarkowanie nieprawidłowyniski

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W 1. minucie po urodzeniu noworodek z ćwiczenia ma sine lub blade zabarwienie skóry na całym ciele, brak czynności serca, brak reakcji na bodźce, wiotkie kończyny bez napięcia mięśniowego i brak oddychania. Oceń pacjenta w skali Apgar i kliknij, jak interpretuje się wynik.

  1. 1uspokajający
  2. 2umiarkowanie nieprawidłowy
  3. 3niski
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoŚredni
2 kcal/mL70% wolna woda40 mL/hco 4 h57 kg · 30 mL/kg/dobę18 h/dobęV = ? mL

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent o masie 57 kg ma cel płynowy 30 mL/kg/dobę i otrzymuje wszystkie płyny przez sondę żywieniową. Preparat zawiera 70% wolnej wody i biegnie z prędkością 40 mL/h przez 18 godzin na dobę. Pozostałą część płynów podaje się jako przepłukania wodą co 4 godzin. Jaka objętość V przypada na jedno przepłukanie? Zaokrąglij do najbliższej liczby całkowitej.

57 kg30 mL/kg/dobę70%40 mL/h · 18 hco 4 h
V = mL
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoTrudny
12 hglukoza 20%1000 mLaminokwasy 6%1000 mL90 kg12 hGIR = ? mg/kg/min

Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Dorosły o masie 90 kg otrzymuje 1000 mL żywienia pozajelitowego zawierającego 20% glukozy, wlewanego w ciągu 12 godzin. Oblicz szybkość wlewu glukozy GIR w mg/kg/min. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.

90 kg1000 mLglukoza 20%12 h
GIR = mg/kg/min
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
II25 mm/s · 10 mm/mV

Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.

odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
II25 mm/s · 10 mm/mVstawkarytmzałamki POdstęp PRCzas trwania QRS

Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.

odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
  1. 1stawka
  2. 2rytm
  3. 3załamki P
  4. 4Odstęp PR
  5. 5Czas trwania QRS
13.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni

Pielęgniarka znajduje pacjenta na podłodze obok łóżka. Jakie jest pierwsze działanie?

  1. AWypełnić zgłoszenie zdarzenia, gdy szczegóły są świeże
  2. BOd razu z pomocą koleżanki pomóc pacjentowi wrócić do łóżka
  3. CZadzwonić do rodziny pacjenta i wyjaśnić, co się stało
  4. DOcenić świadomość pacjenta i obrażenia przed jego przemieszczeniem
14.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny

Po raporcie, którego pacjenta pielęgniarka powinna ocenić w pierwszej kolejności?

  1. ACukrzyca typu 2: glikemia 210 mg/dL (11,7 mmol/L) przed obiadem, bez objawów
  2. B1 godzina po cewnikowaniu serca z dostępu udowego: nowy ból pleców, tętno 118/min, ciśnienie tętnicze 92/58 mmHg
  3. CPOChP, tlen 2 L/min: SpO₂ 90%, częstość oddechów 22/min, stan wyjściowy
  4. D2. doba po operacji pęcherzyka żółciowego: ból 6/10, następny lek przeciwbólowy za 30 minut
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaŚredni

Pacjent chce odmówić przyjęcia przepisanego leku. Co powinna zrobić pielęgniarka?

  1. APodać go mimo to, ponieważ został przepisany
  2. BZapisać dawkę jako podaną, aby uniknąć pytań ze strony zespołu
  3. CPoznać powód, wyjaśnić, uszanować decyzję świadomego pacjenta i udokumentować
  4. DUkryć lek w jedzeniu lub piciu pacjenta, aby mieć pewność, że go przyjmie
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaTrudny

A nurse asks a colleague to “just glance” at an insulin infusion before starting it. What makes a check truly independent?

  1. AThe first nurse reads the details aloud and the second agrees
  2. BThe second nurse checks the order, drug, dose and pump settings separately without being told the answer
  3. CThe second nurse looks at the bag label from the doorway
  4. DThe second nurse signs the record after the infusion has already been started by the first
17.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni

Kiedy pacjent z przewlekłą chorobą nerek powinien przyjmować lek wiążący fosforany, taki jak octan wapnia lub sewelamer?

  1. ATylko raz w tygodniu
  2. BTylko wtedy, gdy czuje się źle
  3. CZ posiłkami
  4. DPrzed snem na czczo
18.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny

Four patients had a thyroidectomy earlier today. Which result should the nurse act on first?

  1. AHemoglobin 12,1 g/dL (121 g/L) after surgery
  2. BSodium 136 mEq/L on IV fluids after surgery
  3. CGlucose 145 mg/dL (8,0 mmol/L) after surgery
  4. DCalcium 7,2 mg/dL (1,8 mmol/L) with tingling lips

3Roztwory

1.Podstawy pielęgniarstwa

Odpowiedź: A · Check responsiveness and look for injuries before moving them

Dlaczego to jest odpowiedź

The nurse first calls for help and assesses the patient, including for head and hip injury. The patient is moved only when safe, using proper equipment, and the doctor is informed.

Odpowiedź

A · Check responsiveness and look for injuries before moving them
2.Podstawy pielęgniarstwa

Odpowiedź: C · About 2 litres of fluid has been retained

Dlaczego to jest odpowiedź

A rapid weight change over a day reflects fluid, not fat; 1 kg is roughly 1 litre. Daily weights taken at the same time on the same scales are a sensitive measure of fluid retention.

Odpowiedź

C · About 2 litres of fluid has been retained
3.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: C · That the cannula is intact, and apply pressure until bleeding stops

Dlaczego to jest odpowiedź

The nurse checks that the whole cannula has been removed, applies pressure and a dressing, and records the removal. Any signs of phlebitis are noted.

Odpowiedź

C · That the cannula is intact, and apply pressure until bleeding stops
4.Pielęgniarstwo kliniczne

Odpowiedź: C · "I will only use it when I'm wheezy."

Dlaczego to jest odpowiedź

Inhaled corticosteroids must be used regularly to reduce airway inflammation and prevent attacks. The short-acting reliever is used for symptoms.

Odpowiedź

C · "I will only use it when I'm wheezy."
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Odpowiedź: Osm = 345 mOsm/kg

Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.

Obliczona osmolalność

Osm = 2·152 + 31,5 + 9,4 = 344,9 ≈ 345 mOsm/kg

Odpowiedź

Osm = 345 mOsm/kg
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Odpowiedź: prawidłowe wyrównanie

Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.

Oczekiwane PaCO₂

1,5·14 + 8 = 29 → 27–31 mmHg

Porównaj

zmierzone: 29 mmHg → prawidłowe wyrównanie

Odpowiedź

prawidłowe wyrównanie
7.Skale oceny klinicznej

Odpowiedź: B = 15

Skala Braden: sześć podskal ryzyka odleżyn. Percepcja sensoryczna, wilgotność, aktywność, ruchomość i odżywianie są oceniane od 1 do 4, od najgorszego poziomu (1) do braku problemu (4); tarcie i przesuwanie od 1 do 3. Suma wynosi od 6 do 23, a niższa suma oznacza wyższe ryzyko. Typowe przedziały: 19–23 brak ryzyka, 15–18 niewielkie ryzyko, 13–14 umiarkowane ryzyko, 10–12 wysokie ryzyko i 9 lub mniej bardzo wysokie ryzyko.

Oceń każdą podskalę

percepcja sensoryczna: bez zaburzeń → 4
wilgotność: rzadko wilgotna → 4
aktywność: siedzi na krześle → 2
ruchomość: lekko ograniczona → 3
odżywianie: bardzo złe → 1
tarcie i przesuwanie: problem → 1

Dodaj

Suma w skali Braden = 4 + 4 + 2 + 3 + 1 + 1 = 15

Odpowiedź

B = 15
8.Skale oceny klinicznej

Odpowiedź: niski

Skala Apgar: pięć objawów, każdy oceniany na 0, 1 lub 2, sprawdzanych w 1. i 5. minucie po urodzeniu. Wygląd (kolor skóry): sine lub blade 0, różowy tułów z sinymi kończynami 1, różowe całe ciało 2. Tętno: brak 0, poniżej 100/min 1, 100/min lub więcej 2. Reakcja na bodźce (odruchowa drażliwość): brak 0, grymas 1, płacz, kaszel lub kichnięcie 2. Napięcie mięśniowe (aktywność): wiotkie 0, pewne zgięcie 1, aktywne ruchy 2. Oddychanie: brak 0, wolne lub nieregularne ze słabym płaczem 1, dobre z silnym płaczem 2. Suma 7–10 jest uspokajająca, 4–6 umiarkowanie nieprawidłowa, a 0–3 niska.

Oceń każdy objaw

Wygląd: sine lub blade zabarwienie skóry na całym ciele → 0
Tętno: 0 → 0
Reakcja na bodźce: brak reakcji na bodźce → 0
Aktywność: wiotkie kończyny bez napięcia mięśniowego → 0
Oddychanie: brak oddychania → 0

Dodaj

APGAR = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0

Interpretacja

0 → niski

Odpowiedź

niski
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Odpowiedź: V = 201 mL

Zapotrzebowanie i wolna woda: zapotrzebowanie energetyczne często szacuje się jako kcal/kg/dobę × masa ciała, a zapotrzebowanie na białko jako g/kg/dobę × masa ciała. Preparat jest tylko częściowo wodą, więc jego wolna woda = objętość × frakcja wody; przepłukania wodą uzupełniają resztę dobowego celu płynowego. Należna masa ciała (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg na każdy cal powyżej 5 stóp (60 in) dla mężczyzn oraz 45,5 kg + 2,3 kg na cal powyżej 60 in dla kobiet; 1 in = 2,54 cm. Wzór jest przeznaczony dla dorosłych o wzroście co najmniej 152,4 cm (5 ft). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.

Cel płynowy

30·57 = 1710 mL/dobę

Wolna woda z preparatu

40·18 = 720 mL
720·0,7 = 504 mL

Woda, której jeszcze potrzeba

1710 − 504 = 1206 mL/dobę

Objętość jednego przepłukania

24/4 = 6 przepłukania
V = 1206/6 = 201 mL

Odpowiedź

V = 201 mL
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego

Odpowiedź: GIR = 3,09 mg/kg/min

Żywienie pozajelitowe: glukoza dostarcza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, a emulsja tłuszczowa podaną liczbę kcal/mL (2 kcal/mL dla 20%, 1,1 kcal/mL dla 10%). Gramy = % × mL/100. Kcal pozabiałkowe (NPC) = kcal z glukozy + tłuszczu; azot = białko/6,25. Szybkość infuzji glukozy (GIR) w mg/kg/min = mg glukozy/(kg × minuty). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.

Glukoza w worku

20·1000/100 = 200 g = 200 000 mg

Minuty wlewu

12·60 = 720 min

Szybkość wlewu glukozy

GIR = 200 000/(90·720) = 3,086 ≈ 3,09 mg/kg/min

Odpowiedź

GIR = 3,09 mg/kg/min
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG

Odpowiedź: QTc = 0,397 s

QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.

Pomiar

QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s

Wzór Bazetta

QTc = 0,42/√1,12 = 0,42/1,058 = 0,397 s

Odpowiedź

QTc = 0,397 s

W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (397 ms)

12.Interpretacja zapisu rytmu EKG

Odpowiedź: stawka

Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.

Pięć kroków

1. Częstość: R–R = 29 małych kratek, 1500 ÷ 29 ≈ 52 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,16 s.
3. Załamki P: dodatnie, po jednym przed każdym zespołem QRS, wszystkie takie same.
4. Odstęp PR: 0,20 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, wąski (poniżej 0,12 s).

Pierwszy nieprawidłowy krok

stawka → bradykardia zatokowa

Odpowiedź

stawka
13.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: D · Ocenić świadomość pacjenta i obrażenia przed jego przemieszczeniem

Dlaczego to jest odpowiedź

Pielęgniarka najpierw sprawdza świadomość, oddychanie i obrażenia, takie jak uraz głowy lub złamanie biodra. Dopiero potem pacjent jest bezpiecznie przemieszczany, z pomocą. Lekarz zostaje poinformowany, a zgłoszenie uzupełnia się potem.

Odpowiedź

D · Ocenić świadomość pacjenta i obrażenia przed jego przemieszczeniem
14.Ustalanie priorytetów i delegowanie

Odpowiedź: B · 1 godzina po cewnikowaniu serca z dostępu udowego: nowy ból pleców, tętno 118/min, ciśnienie tętnicze 92/58 mmHg

Dlaczego to jest odpowiedź

Ból pleców, tachykardia i niedociśnienie po nakłuciu tętnicy udowej sugerują krwawienie zaotrzewnowe, które może być ukryte i śmiertelne. Pacjent z POChP jest w stanie wyjściowym, ból jest oczekiwany i leczony, a glikemia jest wysoka, ale nie stanowi stanu nagłego.

Odpowiedź

B · 1 godzina po cewnikowaniu serca z dostępu udowego: nowy ból pleców, tętno 118/min, ciśnienie tętnicze 92/58 mmHg
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: C · Poznać powód, wyjaśnić, uszanować decyzję świadomego pacjenta i udokumentować

Dlaczego to jest odpowiedź

Prawo do odmowy jest jednym z praw dotyczących podawania leków. Pielęgniarka ustala powód i udziela informacji, ale decyzję pacjenta zdolnego do jej podjęcia się szanuje. Podawanie ukryte bez procedury prawnej oraz fałszywa dokumentacja są niedopuszczalne.

Odpowiedź

C · Poznać powód, wyjaśnić, uszanować decyzję świadomego pacjenta i udokumentować
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta

Odpowiedź: B · The second nurse checks the order, drug, dose and pump settings separately without being told the answer

Dlaczego to jest odpowiedź

In an independent double check, the second person works through each step on their own, then the two results are compared. Reading the answer aloud or glancing invites confirmation bias.

Odpowiedź

B · The second nurse checks the order, drug, dose and pump settings separately without being told the answer
17.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: C · Z posiłkami

Dlaczego to jest odpowiedź

Leki wiążące fosforany działają w jelicie, wiążąc fosforany z pożywienia, dlatego przyjmuje się je z posiłkami. Przyjęte między posiłkami działają słabo.

Odpowiedź

C · Z posiłkami
18.Wartości laboratoryjne i elektrolity

Odpowiedź: D · Calcium 7,2 mg/dL (1,8 mmol/L) with tingling lips

Dlaczego to jest odpowiedź

Hypocalcemia after thyroid surgery, from parathyroid injury, can progress to tetany and laryngospasm. Tingling lips are an early sign, so the nurse assesses the airway and Chvostek and Trousseau signs and reports at once. The other results are expected after surgery.Sprawdzono w: Calcium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

Odpowiedź

D · Calcium 7,2 mg/dL (1,8 mmol/L) with tingling lips

ExamProblems · examproblems.com/courses/nursing-fundamentals