Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
upadki 25, diagnoza 15, pomoc 15/30, wkłucie dożylne 20, chód 10/20, stan psychiczny 15
Ryzyko według NEWS2
0–4 niskie; pojedyncze 3 niskie–średnie; 5–6 średnie; ≥ 7 wysokie
Średnie ciśnienie tętnicze (MAP)
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Ciśnienie tętna i wskaźnik wstrząsu
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Wskaźnik masy ciała
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Metoda
Znajdź arkusz punktacji używany w pytaniu i jego zakres (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Oceń każdą pozycję osobno, dopasowując opis do jej poziomu.
Dodaj punkty z pozycji i sprawdź, czy suma mieści się w zakresie.
Zastosuj punkty odcięcia: w NEWS2 szukaj także każdego pojedynczego parametru dającego 3 punkty.
Dla wartości pochodnych użyj MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP i BMI = kg/m².
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
2Zadania do ćwiczenia
1.Tlenoterapia i obliczenia oddechoweŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Butla tlenowa o rozmiarze H (współczynnik 3,14 L/psi) wskazuje 1500 psi i pracuje z przepływem 12 L/min. Zachowując bezpieczne ciśnienie resztkowe 200 psi, na ile minut t wystarczy? Zaokrąglij w dół do pełnej minuty.
1500 psif = 3,14 L/psi12 L/min200 psi
t = min
2.Tlenoterapia i obliczenia oddechoweTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent z ostrą hipoksemią i obustronnymi zacienieniami, niewyjaśnionymi niewydolnością serca, ma PaO₂ 16,2 kPa przy 45% tlenu i PEEP 5 cmH₂O. Oceń ciężkość ARDS według definicji berlińskiej. Kliknij odpowiedź.
PaO₂ 16,2 kPaFiO₂ 45%PEEP 5 cmH₂O
1powyżej 300: brak stopnia ARDS
2łagodne
3umiarkowane
4ciężkie
5nie można ocenić: PEEP poniżej 5
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną z HCO₃⁻ 12 mmol/L. Użyj wzoru Wintersa, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂ (środek zakresu) w mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,24, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,24PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
5.Skale oceny klinicznejŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Użyj tabeli NEWS2 (SpO₂ w skali 1) dla tych obserwacji: częstość oddechów 16/min, SpO₂ 92% z dodatkowym tlenem, ciśnienie tętnicze 142/86 mmHg, tętno 110/min, przytomny, temperatura 39,0 °C. Jaka jest łączna suma punktów NEWS2?
RR 16SpO₂ 92%O₂SBP 142HR 110AT 39,0 °C
NEWS2 =
6.Skale oceny klinicznejTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Użyj tabeli NEWS2 (SpO₂ w skali 1) dla tych obserwacji: częstość oddechów 12/min, SpO₂ 96% z dodatkowym tlenem, ciśnienie tętnicze 84/50 mmHg, tętno 38/min, nie reaguje, temperatura 37,2 °C. Do której grupy ryzyka klinicznego należy pacjent? Kliknij ją.
RR 12SpO₂ 96%O₂SBP 84HR 38UT 37,2 °C
1niski
2niskie–średnie
3średni
4wysoki
7.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
After thrombolysis for a myocardial infarction, which complication is the nurse most concerned to detect?
AConstipation from bed rest
BA high blood glucose caused by the thrombolytic drug itself
CBleeding, including a sudden change in neurological status
DA skin rash appearing at the sites of the ECG electrodes
8.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
Godzinę po operacji kardiochirurgicznej dren śródpiersiowy odprowadził 350 mL jasnoczerwonej krwi, a częstość serca rośnie. Co powinna zrobić pielęgniarka?
AZacisnąć dren, aby zatrzymać dalszą utratę krwi
BNatychmiast zgłosić zespołowi chirurgicznemu
CZapisać objętość i kontynuować kontrole co godzinę
DMocno wyciskać przewód co pięć minut
3Roztwory
1.Tlenoterapia i obliczenia oddechowe
Odpowiedź: t = 340 min
Czas działania butli: użyteczne litry = (ciśnienie na manometrze − bezpieczne ciśnienie resztkowe) × współczynnik butli, przy czym bezpieczne ciśnienie resztkowe wynosi zwykle 200 psi. Współczynniki butli w L/psi: D 0,16, E 0,28, H (i K) 3,14. Czas (min) = użyteczne litry/przepływ (L/min). Czas działania zaokrąglaj w dół, nigdy w górę, aby butlę wymienić na czas. W układach opartych na barach objętość gazu to pojemność wodna (L) × ciśnienie (bar).
Użyteczne litry
(1500 − 200)·3,14 = 4082 L
Duration
4082/12 = 340,2 min → t = 340 min
Odpowiedź
t = 340 min
To około 5 h 40 min.
2.Tlenoterapia i obliczenia oddechowe
Odpowiedź: łagodne
Wskaźnik P/F i ARDS (definicja berlińska): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (jako ułamek). Przy PEEP lub CPAP co najmniej 5 cmH₂O ARDS jest łagodny dla 200 < P/F ≤ 300, umiarkowany dla 100 < P/F ≤ 200 i ciężki dla P/F ≤ 100 mmHg. Muszą być spełnione także pozostałe kryteria berlińskie (początek w ciągu tygodnia, obustronne zacienienia, niewyjaśnione w pełni niewydolnością serca). PaO₂ w kPa × 7,5 daje mmHg. Wskaźnik ROX (SpO₂/FiO₂)/częstość oddechów służy do obserwacji pacjentów na wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej.
PEEP
PEEP 5 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ w mmHg
16,2·7,5 = 121,5 mmHg
Wskaźnik P/F
P/F = 121,5/0,45 = 270 mmHg
Ciężkość według definicji berlińskiej
łagodne
Odpowiedź
łagodne
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 26 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
zasięg: 24–28 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 26 mmHg
4.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 33 mmol/L → ostra na tle przewlekłej
Odpowiedź
ostra na tle przewlekłej
5.Skale oceny klinicznej
Odpowiedź: NEWS2 = 6
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): oceń każdy z siedmiu parametrów według tabeli (częstość oddechów, SpO₂ w skali 1, oddychanie powietrzem lub dodatkowym tlenem, ciśnienie skurczowe, tętno, stan świadomości w skali ACVPU i temperatura) i dodaj punkty. Ryzyko kliniczne: 0–4 niskie; wynik 3 w którymkolwiek pojedynczym parametrze niskie–średnie; 5–6 średnie; 7 lub więcej wysokie. Suma 5 lub więcej wymaga pilnej reakcji.
Oceń każdy parametr
RR 16/min → 0
SpO₂ 92% → 2
na tlenie → 2
SBP 142 mmHg → 0
HR 110/min → 1
przytomny (A) → 0
T 39,0 °C → 1
Dodaj
NEWS2 = 0 + 2 + 2 + 0 + 1 + 0 + 1 = 6
Odpowiedź
NEWS2 = 6
6.Skale oceny klinicznej
Odpowiedź: wysoki
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): oceń każdy z siedmiu parametrów według tabeli (częstość oddechów, SpO₂ w skali 1, oddychanie powietrzem lub dodatkowym tlenem, ciśnienie skurczowe, tętno, stan świadomości w skali ACVPU i temperatura) i dodaj punkty. Ryzyko kliniczne: 0–4 niskie; wynik 3 w którymkolwiek pojedynczym parametrze niskie–średnie; 5–6 średnie; 7 lub więcej wysokie. Suma 5 lub więcej wymaga pilnej reakcji.
Oceń każdy parametr
RR 12/min → 0
SpO₂ 96% → 0
na tlenie → 2
SBP 84 mmHg → 3
HR 38/min → 3
nie reaguje (U) → 3
T 37,2 °C → 0
Suma i czerwone wyniki
NEWS2 = 0 + 0 + 2 + 3 + 3 + 3 + 0 = 11
Co najmniej jeden parametr daje 3 punkty.
Grupa ryzyka
wysoki
Odpowiedź
wysoki
Suma 5 lub więcej wymaga pilnej reakcji klinicznej.
7.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: C · Bleeding, including a sudden change in neurological status
Dlaczego to jest odpowiedź
The main risk of thrombolysis is bleeding, from puncture sites, gums or the gut, and most seriously intracranial haemorrhage. The nurse monitors puncture sites, vital signs and neurological status and minimises invasive procedures. Reperfusion arrhythmias are also common.
Odpowiedź
C · Bleeding, including a sudden change in neurological status
8.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: B · Natychmiast zgłosić zespołowi chirurgicznemu
Dlaczego to jest odpowiedź
Drenaż powyżej około 100–200 mL/h (lub nagła duża objętość świeżej krwi), zwłaszcza z tachykardią lub niedociśnieniem, może wskazywać na krwawienie chirurgiczne i wymaga pilnej oceny. Zaciśnięcie mogłoby spowodować tamponadę serca. Nagłe zatrzymanie drenażu ze spadkiem ciśnienia krwi również może sygnalizować tamponadę.