Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual artéria irriga a maior parte da parede anterior do ventrículo esquerdo e a parte anterior do septo interventricular?
AArtéria descendente anterior esquerda
BArtéria coronária direita
CArtéria descendente posterior
DArtéria circunflexa
2.Anatomia humanaDifícil
Após uma fratura da diáfise do úmero, um paciente não consegue estender o punho e os dedos ("mão caída"). Qual nervo provavelmente foi lesado?
ANervo axilar
BNervo radial
CNervo mediano
DNervo ulnar
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é a faixa normal do pH do sangue arterial?
A7,35 a 7,45
B7,00 a 7,20
C6,80 a 7,00
D7,50 a 7,65
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que respirar oxigênio a 100% corrige mal a hipoxemia de um verdadeiro shunt direita-esquerda?
AO sangue desviado nunca entra em contato com o gás alveolar
BO oxigênio puro danifica a hemoglobina
CO sangue desviado já está totalmente saturado
DO oxigênio extra é todo exalado como CO₂
5.MicrobiologiaMédia
O que a PCR faz em um laboratório de diagnóstico?
ACora as bactérias para que possam ser vistas
BMede o nível de anticorpos específicos numa amostra de soro do paciente
CFaz as bactérias crescerem mais rápido em placas de ágar
DProduz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
6.MicrobiologiaDifícil
Um adulto jovem com dor de garganta, febre e linfonodos aumentados recebe amoxicilina e desenvolve uma erupção disseminada. Qual infecção é a mais provável?
AMononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein–Barr
BCatapora
CSarampo
DAmigdalite estreptocócica
7.FarmacologiaMédia
Por que a loperamida geralmente deve ser evitada na diarreia com sangue e febre?
ATornar o intestino mais lento pode manter bactérias e toxinas por mais tempo no intestino
BA loperamida piora o sangramento ao bloquear as plaquetas
CA loperamida é um antibiótico que causa resistência
DA loperamida causa hipertensão grave quando há infecção
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso semanal de metotrexato recebe prescrição de trimetoprima para uma infecção urinária. Qual é o principal risco?
ASupressão da medula óssea, porque os dois medicamentos inibem o metabolismo do folato
BHipertensão grave pela combinação
CPerda do efeito antibiótico porque o metotrexato se liga à trimetoprima
DHipoglicemia por redução da produção hepática de glicose
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,38, PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) e HCO₃⁻ 38 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,38PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,19, PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,19PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional
2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
3bloqueio atrioventricular de primeiro grau
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 150 pacientes com uma doença (casos) e 160 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 71b = 37c = 79d = 123
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 92% e especificidade de 81%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 10%. Encontre o valor preditivo negativo NPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 92%Sp = 81%p = 10%
NPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Artéria descendente anterior esquerda
Porque é esta a resposta
A artéria descendente anterior (interventricular anterior) irriga o ventrículo esquerdo anterior e os dois terços anteriores do septo. Sua obstrução causa um infarto anterior.
Resposta
A · Artéria descendente anterior esquerda
2.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo radial
Porque é esta a resposta
O nervo radial corre no sulco do nervo radial (sulco espiral) da diáfise umeral. Ele inerva os extensores do punho e dos dedos, então a lesão causa mão caída.
Resposta
B · Nervo radial
3.Fisiologia humana
Resposta: A · 7,35 a 7,45
Porque é esta a resposta
O pH arterial normal é 7,35–7,45. Abaixo de 7,35 há acidemia e acima de 7,45, alcalemia.
Resposta
A · 7,35 a 7,45
4.Fisiologia humana
Resposta: A · O sangue desviado nunca entra em contato com o gás alveolar
Porque é esta a resposta
O sangue desviado não passa pelos alvéolos ventilados e mistura sangue desoxigenado ao sangue arterial. O oxigênio inspirado extra não consegue alcançá-lo, ao contrário do que ocorre no desequilíbrio V/Q ou na hipoventilação.
Resposta
A · O sangue desviado nunca entra em contato com o gás alveolar
5.Microbiologia
Resposta: D · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
Porque é esta a resposta
A reação em cadeia da polimerase amplifica uma sequência-alvo milhões de vezes. Pode detectar patógenos difíceis de cultivar; os vírus de RNA são primeiro convertidos em DNA (RT-PCR).
Resposta
D · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
6.Microbiologia
Resposta: A · Mononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein–Barr
Porque é esta a resposta
A mononucleose é causada pelo EBV. Muitos pacientes que recebem amoxicilina durante a doença desenvolvem uma erupção. Os antibióticos não ajudam porque a causa é viral.
Resposta
A · Mononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein–Barr
7.Farmacologia
Resposta: A · Tornar o intestino mais lento pode manter bactérias e toxinas por mais tempo no intestino
Porque é esta a resposta
Na disenteria ou na suspeita de infecção por C. difficile, os antidiarreicos que reduzem a motilidade podem prolongar a doença e aumentar complicações como o megacólon tóxico. Primeiro avalia-se a causa e repõem-se os líquidos.
Resposta
A · Tornar o intestino mais lento pode manter bactérias e toxinas por mais tempo no intestino
8.Farmacologia
Resposta: A · Supressão da medula óssea, porque os dois medicamentos inibem o metabolismo do folato
Porque é esta a resposta
A trimetoprima e o metotrexato inibem a di-hidrofolato redutase, e a trimetoprima também reduz a excreção do metotrexato. A combinação pode causar pancitopenia grave, então escolhe-se outro antibiótico.
Resposta
A · Supressão da medula óssea, porque os dois medicamentos inibem o metabolismo do folato
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: totalmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,38: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 66 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
totalmente compensado
Resposta
totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,4 = 27,4 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,4 = 35,9 mmol/L
Compare
medido: 27 mmol/L → agudo
Resposta
agudo
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,436 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,38/√0,76 = 0,38/0,8718 = 0,436 s
Resposta
QTc = 0,436 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (436 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
2. Ritmo: R–R regular (1,36 s) e P–P regular (0,84 s), mas os dois são independentes.
3. Ondas P: positivas e regulares a 71 por minuto, mas sem relação com os complexos QRS; algumas ficam escondidas em um QRS ou em uma onda T.
4. Intervalo PR: varia de batimento a batimento; não há relação fixa.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Resposta
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 2,99
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 71/79 = 0,8987
controles: 37/123 = 0,3008
Razão de chances
OR = (71·123)/(37·79) = 2,988 ≈ 2,99
Resposta
OR = 2,99
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NPV = 98,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.