Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual destes órgãos é retroperitoneal?
AEstômago
BRim
CColo transverso
DBaço
2.Anatomia humanaDifícil
Por que uma vesícula biliar inflamada que irrita o diafragma pode causar dor na ponta do ombro direito?
AO nervo frênico compartilha os segmentos medulares C3–C5 com a pele do ombro
BA vesícula biliar está presa à clavícula direita
CA bile sobe pelos vasos linfáticos até o ombro
DO nervo vago inerva a pele do ombro
3.Fisiologia humanaMédia
A albumina plasmática baixa, como na doença hepática grave, causa edema principalmente porque:
AA pressão oncótica do plasma cai
BA pressão hidrostática capilar cai
CA drenagem linfática aumenta
DOs capilares se tornam impermeáveis
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual mudança desloca a curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a direita?
ApH mais alto
BMenos CO₂
CMenos 2,3-BPG
DTemperatura mais alta
5.MicrobiologiaMédia
Qual é a principal diferença entre a imunidade inata e a adaptativa?
AA imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
BA imunidade adaptativa age minutos após a infecção
CA imunidade inata usa anticorpos e forma memória; a adaptativa não
DA imunidade inata só se desenvolve após a vacinação
6.MicrobiologiaDifícil
Por que uma pessoa pode ter gripe muitas vezes, mas sarampo geralmente só uma?
AO vírus da gripe ataca e destrói as células de memória formadas após a infecção
BO sarampo é causado por uma bactéria
COs vírus da gripe mudam com frequência seus antígenos de superfície
DO vírus do sarampo não tem antígenos de superfície
7.FarmacologiaMédia
Qual efeito adverso é típico da metoclopramida, especialmente em jovens?
AGlicose baixa
BDistúrbios extrapiramidais do movimento, como distonia aguda
CConstipação grave
DTosse seca
8.FarmacologiaDifícil
Um homem em terapia prolongada com testosterona tem hematócrito em elevação. Por que isso é importante?
ASignifica que a dose de testosterona está baixa demais
BÉ um sinal de insuficiência hepática causada pela testosterona
CA testosterona aumenta a produção de hemácias, elevando o risco de trombose
DUm hematócrito alto mostra que a testosterona não está sendo absorvida
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 140 mmol/L, glicose 22,8 mmol/L e ureia 10,8 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 41 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 41 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um estudo de coorte, as pessoas expostas contribuíram com 5200 pessoas-ano com 31 casos novos, e as não expostas com 3900 pessoas-ano com 12 casos novos. Encontre a razão de taxas de incidência IRR (expostos versus não expostos). Arredonde para duas casas decimais.
expostos: 31/5200 PYnão expostos: 12/3900 PY
IRR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 96% e especificidade de 81%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 10%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 96%Sp = 81%p = 10%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Rim
Porque é esta a resposta
Os rins ficam atrás do peritônio parietal. O estômago, o baço e o colo transverso são intraperitoneais e têm mesentério ou ligamentos.
Resposta
B · Rim
2.Anatomia humana
Resposta: A · O nervo frênico compartilha os segmentos medulares C3–C5 com a pele do ombro
Porque é esta a resposta
A irritação diafragmática é conduzida pelo nervo frênico (C3–C5). O cérebro a refere à pele inervada pelos mesmos segmentos, através dos nervos supraclaviculares sobre o ombro.
Resposta
A · O nervo frênico compartilha os segmentos medulares C3–C5 com a pele do ombro
3.Fisiologia humana
Resposta: A · A pressão oncótica do plasma cai
Porque é esta a resposta
A albumina gera a maior parte da pressão oncótica do plasma, que puxa o líquido de volta para os capilares. Quando ela cai, mais líquido permanece nos tecidos.
Resposta
A · A pressão oncótica do plasma cai
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Temperatura mais alta
Porque é esta a resposta
Temperatura, CO₂, H⁺ (pH mais baixo) e 2,3-BPG mais altos reduzem a afinidade da hemoglobina e deslocam a curva para a direita, liberando mais oxigênio para tecidos ativos.
Resposta
D · Temperatura mais alta
5.Microbiologia
Resposta: A · A imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
Porque é esta a resposta
As defesas inatas (barreiras, fagócitos, complemento) agem rapidamente e da mesma forma a cada vez. A imunidade adaptativa (linfócitos B e T) leva dias, é específica para cada antígeno e forma memória.
Resposta
A · A imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
6.Microbiologia
Resposta: C · Os vírus da gripe mudam com frequência seus antígenos de superfície
Porque é esta a resposta
A hemaglutinina e a neuraminidase da gripe mudam por deriva (pequenas mutações) e mudança (rearranjo), então anticorpos antigos podem não reconhecer novas cepas. O sarampo é antigenicamente estável.
Resposta
C · Os vírus da gripe mudam com frequência seus antígenos de superfície
7.Farmacologia
Resposta: B · Distúrbios extrapiramidais do movimento, como distonia aguda
Porque é esta a resposta
A metoclopramida é um antagonista dopaminérgico D2. O bloqueio da dopamina nos núcleos da base pode causar distonia e outros efeitos extrapiramidais, com mais frequência em adultos jovens.
Resposta
B · Distúrbios extrapiramidais do movimento, como distonia aguda
8.Farmacologia
Resposta: C · A testosterona aumenta a produção de hemácias, elevando o risco de trombose
Porque é esta a resposta
A testosterona aumenta a eritropoese e pode causar policitemia, que eleva a viscosidade do sangue e o risco de trombose. O hematócrito é monitorado, e a dose pode ser reduzida ou pausada.
Resposta
C · A testosterona aumenta a produção de hemácias, elevando o risco de trombose
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 314 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·140 + 22,8 + 10,8 = 313,6 ≈ 314 mOsm/kg
Resposta
Osm = 314 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 49,7 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·41 + 21 = 49,7 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 49,7 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,438 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,42/∛0,88 = 0,42/0,9583 = 0,438 s
Resposta
QTc = 0,438 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (438 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taxa
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,32 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
taxa → bradicardia sinusal
Resposta
taxa
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IRR = 1,94
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de incidência
expostos: 31/5200 = 5,962 por 1000 pessoas-ano
não expostos: 12/3900 = 3,077 por 1000 pessoas-ano
Razão de taxas
IRR = 5,962/3,077 = 1,938 ≈ 1,94
Resposta
IRR = 1,94
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 36 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,96·0,1 = 0,096
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,19·0,9 = 0,171
Valor preditivo positivo
PPV = 0,096/(0,096 + 0,171) = 0,3596 ≈ 36%
Resposta
PPV = 36%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.