Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano controla a maioria dos músculos da expressão facial?
ANervo oculomotor (III)
BNervo trigêmeo (V)
CNervo facial (VII)
DNervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humanaDifícil
Uma facada secciona a metade esquerda da medula espinal em T10. Qual padrão de perda se espera abaixo da lesão?
APerda apenas da dor e da temperatura dos dois lados
BFraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
CPerda de toda a sensibilidade e do movimento só à esquerda
DFraqueza e perda da propriocepção à direita, perda da dor e da temperatura à esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
Além de reduzir a glicose, a insulina leva qual íon para dentro das células, efeito usado para tratar a hipercalemia?
ASódio
BCloreto
CCálcio
DPotássio
4.Fisiologia humanaDifícil
Segundo a relação comprimento-tensão, por que uma fibra muscular esquelética produz menos força quando estirada em excesso?
AO cálcio deixa de ser liberado pelo retículo sarcoplasmático quando ela é estirada
BA actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
CA junção neuromuscular para de funcionar
DO músculo fica sem ATP quando estirado
5.MicrobiologiaMédia
Na cadeia de infecção, o que é o "reservatório"?
AA forma como o patógeno entra em um novo hospedeiro
BO local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
CA pessoa com maior risco de infecção
DA via pela qual o patógeno sai do corpo do hospedeiro infectado
6.MicrobiologiaDifícil
Por que um teste de anticorpos para HIV pode ser negativo nas primeiras semanas após a infecção?
AOs anticorpos são destruídos pelos reagentes do teste
BO corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
CNas primeiras semanas, o vírus se esconde apenas nas hemácias
DO HIV não estimula nenhuma produção de anticorpos
7.FarmacologiaMédia
Antipsicóticos típicos como o haloperidol agem principalmente bloqueando:
AA acetilcolinesterase
BReceptores GABA-A
CReceptores dopaminérgicos D2
DA recaptação de serotonina
8.FarmacologiaDifícil
Qual antiepiléptico tem o maior risco conhecido de defeitos do tubo neural e problemas de desenvolvimento quando tomado na gravidez?
AValproato de sódio
BLevetiracetam
CGabapentina
DLamotrigina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória crônica, HCO₃⁻ cai 5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 28% de oxigênio mostra PaO₂ 95 mmHg (12,7 kPa) e PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Esta tira da derivação II mostra flutter atrial. Meça o intervalo das ondas de flutter e encontre a frequência atrial em batimentos por minuto.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência atrial = bpm
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 350 pacientes com uma doença (casos) e 620 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 121b = 353c = 229d = 267
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 88% e especificidade de 98%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 0,5%. Encontre o valor preditivo negativo NPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 88%Sp = 98%p = 0,5%
NPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo facial (VII)
Porque é esta a resposta
O nervo facial (VII par craniano) inerva os músculos da expressão facial. A lesão causa paralisia facial, como na paralisia de Bell.
Resposta
C · Nervo facial (VII)
2.Anatomia humana
Resposta: B · Fraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
Porque é esta a resposta
Na síndrome de Brown-Séquard, o trato corticospinal e as colunas dorsais são perdidos do mesmo lado, enquanto o trato espinotalâmico, que cruza perto da entrada, causa perda contralateral da dor e da temperatura.
Resposta
B · Fraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Potássio
Porque é esta a resposta
A insulina estimula a Na⁺/K⁺-ATPase e desloca o potássio para dentro das células. Por isso insulina com glicose é usada para baixar um potássio plasmático perigosamente alto.
Resposta
D · Potássio
4.Fisiologia humana
Resposta: B · A actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
Porque é esta a resposta
A força máxima ocorre em um comprimento ótimo do sarcômero, com a melhor sobreposição dos filamentos. O estiramento excessivo reduz a sobreposição; um comprimento curto demais faz os filamentos colidirem.
Resposta
B · A actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
5.Microbiologia
Resposta: B · O local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
Porque é esta a resposta
A cadeia de infecção liga o agente, o reservatório, a porta de saída, o modo de transmissão, a porta de entrada e o hospedeiro suscetível. Romper qualquer elo interrompe a transmissão.
Resposta
B · O local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
6.Microbiologia
Resposta: B · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
Porque é esta a resposta
Os anticorpos levam várias semanas para aparecer. Testes combinados que também detectam o antígeno p24, ou testes para RNA viral, encurtam essa janela.
Resposta
B · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
7.Farmacologia
Resposta: C · Receptores dopaminérgicos D2
Porque é esta a resposta
O haloperidol bloqueia os receptores D2 na via mesolímbica, reduzindo os sintomas positivos. O bloqueio de D2 em outras vias causa efeitos extrapiramidais e aumento da prolactina.
Resposta
C · Receptores dopaminérgicos D2
8.Farmacologia
Resposta: A · Valproato de sódio
Porque é esta a resposta
O valproato é fortemente teratogênico, causando defeitos do tubo neural e outras malformações, e afeta o neurodesenvolvimento. Deve ser evitado na gravidez, a menos que nenhuma alternativa funcione.
Resposta
A · Valproato de sódio
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,7 = 15,5 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 15,5 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 48,39 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Ondas de flutter
F–F = 6 quadrados pequenos = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 por minuto
Complexos QRS
R–R = 24 quadrados pequenos = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 por minuto
razão de condução = 250 ÷ 63 = 4:1
Resposta
frequência atrial = 250 bpm
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregularmente irregular, R–R de 0,64 a 0,88 s, sem padrão.
3. Ondas P: ausentes; a linha de base mostra pequenas ondas fibrilatórias irregulares.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ritmo → fibrilação atrial
Resposta
ritmo
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 0,4
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 121/229 = 0,5284
controles: 353/267 = 1,322
Razão de chances
OR = (121·267)/(353·229) = 0,3997 ≈ 0,4
Resposta
OR = 0,4
OR abaixo de 1: a exposição é menos comum entre os casos, o que sugere um efeito protetor.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NPV = 99,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.