Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O polígono de Willis, na base do encéfalo, liga quais duas fontes arteriais?
AOs sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
BAs artérias carótidas externas esquerda e direita
COs sistemas jugular e vertebral
DOs sistemas arteriais carotídeo externo e subclávio
2.Anatomia humanaDifícil
A apendicite inicial costuma ser sentida como uma dor vaga em torno do umbigo. Por quê?
AO nervo frênico leva a dor até o umbigo
BSeus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
CO apêndice fica bem atrás do umbigo
DA inflamação se espalha primeiro para a parede abdominal na região do umbigo
3.Fisiologia humanaMédia
A pressão arterial média é aproximadamente igual a:
AVolume sistólico × resistência vascular periférica total
BDébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
CFrequência cardíaca × volume sistólico
DDébito cardíaco × resistência periférica total
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que um paciente com intoxicação por monóxido de carbono pode ter PaO₂ normal, mas hipóxia tecidual grave?
AO CO reduz a pressão barométrica nos alvéolos
BO CO impede o oxigênio de se dissolver no plasma
CO CO ocupa os sítios de ligação da hemoglobina, então o conteúdo de oxigênio cai
DO CO bloqueia a difusão através da parede alveolar
5.MicrobiologiaMédia
Como uma vacina de mRNA produz imunidade?
AAs células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
BO mRNA mata o vírus diretamente no sangue
CO mRNA é inserido de forma permanente no DNA humano
DO mRNA contém vírus vivo enfraquecido
6.MicrobiologiaDifícil
Em 1854, John Snow rastreou um surto de cólera em Londres até a bomba d'água da Broad Street. Por que esse estudo é importante?
AMostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
BProvou que a cólera é causada por um vírus
CMostrou que a cólera se transmite pelo "ar ruim" (miasma)
DLevou diretamente à primeira vacina contra a cólera
7.FarmacologiaMédia
Por que os corticoides orais de uso prolongado não devem ser suspensos de repente?
AA suspensão causa uma subida súbita da glicose
BAs suprarrenais ficam suprimidas e podem não produzir cortisol suficiente
CO sistema imunológico atacaria imediatamente o fígado e as suprarrenais
DO medicamento forma metabólitos tóxicos quando suspenso
8.FarmacologiaDifícil
Por que as tetraciclinas geralmente são evitadas na gestação e em crianças pequenas (menores de 8 anos pela orientação americana, menores de 12 anos no Reino Unido)?
AElas bloqueiam a ação do hormônio do crescimento e atrasam o crescimento da criança
BElas causam a síndrome do bebê cinzento em lactentes
CElas causam perda auditiva grave em crianças
DElas se ligam aos dentes e ossos em crescimento e mancham os dentes permanentemente
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 16 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,16, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,16PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
2ritmo juncional
3bloqueio atrioventricular de primeiro grau
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
a = 241b = 79c = 39d = 361
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 74% e especificidade de 96%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 5%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 74%Sp = 96%p = 5%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Os sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
Porque é esta a resposta
O polígono de Willis liga as artérias carótidas internas à artéria basilar (formada pelas artérias vertebrais), permitindo algum fluxo colateral.
Resposta
A · Os sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
2.Anatomia humana
Resposta: B · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
Porque é esta a resposta
A dor visceral das estruturas do intestino médio é referida no dermátomo T10, em torno do umbigo. Quando o peritônio parietal inflama, a dor se localiza na fossa ilíaca direita.
Resposta
B · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Débito cardíaco × resistência periférica total
Porque é esta a resposta
Pressão = fluxo × resistência, então PAM ≈ DC × RPT. Mudanças no débito cardíaco ou na resistência vascular alteram a pressão arterial.
Resposta
D · Débito cardíaco × resistência periférica total
4.Fisiologia humana
Resposta: C · O CO ocupa os sítios de ligação da hemoglobina, então o conteúdo de oxigênio cai
Porque é esta a resposta
O CO se liga à hemoglobina com muito mais força que o oxigênio e desvia a curva para a esquerda. O O₂ dissolvido (PaO₂) é normal, mas o conteúdo total de oxigênio e sua liberação para os tecidos caem bruscamente.
Resposta
C · O CO ocupa os sítios de ligação da hemoglobina, então o conteúdo de oxigênio cai
5.Microbiologia
Resposta: A · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
Porque é esta a resposta
O mRNA é traduzido pelas células em um antígeno, como a proteína spike do coronavírus. O sistema imunológico responde a ele. O mRNA é degradado e não entra no núcleo.
Resposta
A · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
6.Microbiologia
Resposta: A · Mostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
Porque é esta a resposta
Snow mapeou os casos ao redor da bomba e os ligou à sua água. A retirada da alavanca da bomba é um exemplo clássico do uso da epidemiologia para encontrar e eliminar uma fonte, antes de a bactéria ser identificada.
Resposta
A · Mostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
7.Farmacologia
Resposta: B · As suprarrenais ficam suprimidas e podem não produzir cortisol suficiente
Porque é esta a resposta
A corticoterapia suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. A suspensão súbita pode causar crise adrenal, por isso as doses são reduzidas gradualmente.
Resposta
B · As suprarrenais ficam suprimidas e podem não produzir cortisol suficiente
8.Farmacologia
Resposta: D · Elas se ligam aos dentes e ossos em crescimento e mancham os dentes permanentemente
Porque é esta a resposta
As tetraciclinas quelam o cálcio e se depositam nos dentes e ossos em crescimento. Isso pode causar manchas amarelo-acastanhadas permanentes nos dentes e afetar o crescimento ósseo. Ciclos curtos de doxiciclina às vezes ainda são usados em crianças menores para infecções graves específicas.
Resposta
D · Elas se ligam aos dentes e ossos em crescimento e mancham os dentes permanentemente
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose respiratória associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Compare
medido: 32 mmHg → acidose respiratória associada
Resposta
acidose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: pausa = 2,2 s
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
55 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 55 × 0,04 s = 2,2 s
Compare com P–P
2,20 ÷ 0,92 ≈ 2,4 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 2,2 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
2. Ritmo: R–R regular (1,84 s) e P–P regular (0,76 s), mas os dois são independentes.
3. Ondas P: positivas e regulares a 79 por minuto, mas sem relação com os complexos QRS; algumas ficam escondidas em um QRS ou em uma onda T.
4. Intervalo PR: varia de batimento a batimento; não há relação fixa.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Resposta
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,17
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 241/280 = 0,8607
Sp = 361/440 = 0,8205
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,8607)/0,8205 = 0,1698 ≈ 0,17
Resposta
LR− = 0,17
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 49,3 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,74·0,05 = 0,037
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,04·0,95 = 0,038
Valor preditivo positivo
PPV = 0,037/(0,037 + 0,038) = 0,4933 ≈ 49,3%
Resposta
PPV = 49,3%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.