Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Que tipo de epitélio reveste a maior parte da traqueia?
AEpitélio estratificado pavimentoso
BEpitélio pseudoestratificado colunar ciliado
CEpitélio de transição
DEpitélio simples cúbico
2.Anatomia humanaDifícil
Onde o ducto torácico costuma lançar a linfa no sangue?
ANa junção das veias subclávia esquerda e jugular interna esquerda
BNa junção das veias subclávia direita e jugular interna direita
CDiretamente no átrio direito
DNa veia cava inferior, na altura dos rins
3.Fisiologia humanaMédia
Durante a contração de um sarcômero do músculo esquelético, qual banda mantém o mesmo comprimento?
AZona H
BBanda A
CBanda I
DO sarcômero inteiro
4.Fisiologia humanaDifícil
No sistema renina-angiotensina-aldosterona, onde a angiotensina I é convertida principalmente em angiotensina II?
ANo fígado
BNo córtex suprarrenal
CNos pulmões
DNas células justaglomerulares do rim
5.MicrobiologiaMédia
Toxoplasma gondii é um risco na gravidez. Qual orientação reduz a exposição?
AEvitar todas as frutas e verduras
BEvitar piscinas e todos os outros locais públicos de banho
CEvitar contato com cães
DEvitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.MicrobiologiaDifícil
A intoxicação alimentar por Staphylococcus aureus começa apenas 1–6 horas após a refeição. Por que tão rápido?
AO sistema imunológico reage às bactérias em minutos
BAs bactérias se multiplicam muito rápido no intestino e invadem a parede intestinal
CAs bactérias produziram uma toxina termoestável no alimento antes de ele ser ingerido
DAs bactérias invadem imediatamente a corrente sanguínea
7.FarmacologiaMédia
Um paciente em quimioterapia tem contagem de neutrófilos muito baixa e vai para casa. Qual orientação é mais importante?
AComunicar imediatamente temperatura de 38 °C (100,4 °F) ou mais
BFazer exercícios em academias lotadas para ganhar força
CComer bastante fruto do mar cru para aumentar a proteína
DTomar paracetamol regularmente para que a febre não apareça
8.FarmacologiaDifícil
O prontuário de um paciente registra anafilaxia à penicilina. Foi prescrita amoxicilina. O que o enfermeiro deve fazer?
ADar a amoxicilina, pois ela pertence a outro grupo de antibióticos
BNão administrar e contatar o prescritor, pois a amoxicilina é uma penicilina
CDar metade da dose e observar se há reação
DDar a amoxicilina com um anti-histamínico para prevenir reação
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,17, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) e HCO₃⁻ 7 mmol/L. O distúrbio primário é acidose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,17PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 7 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,17, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,17PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um bloqueio atrioventricular com ritmo ventricular irregular. Use o método de 6 segundos para encontrar a frequência ventricular em batimentos por minuto.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência ventricular = bpm
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.
a = 216b = 673c = 24d = 1147
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 30% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,6. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 30%RR = 1,6
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Epitélio pseudoestratificado colunar ciliado
Porque é esta a resposta
O epitélio respiratório é pseudoestratificado colunar ciliado, com células caliciformes. O muco retém partículas e os cílios o levam para cima, em direção à faringe.
Resposta
B · Epitélio pseudoestratificado colunar ciliado
2.Anatomia humana
Resposta: A · Na junção das veias subclávia esquerda e jugular interna esquerda
Porque é esta a resposta
O ducto torácico drena a linfa das duas pernas, do abdome e do lado esquerdo da parte superior do corpo para o ângulo venoso esquerdo. O ducto linfático direito drena o restante para o ângulo venoso direito.
Resposta
A · Na junção das veias subclávia esquerda e jugular interna esquerda
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Banda A
Porque é esta a resposta
No modelo dos filamentos deslizantes, os filamentos deslizam uns sobre os outros sem encurtar. A banda A (comprimento da miosina) permanece igual, enquanto a banda I e a zona H encurtam.
Resposta
B · Banda A
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Nos pulmões
Porque é esta a resposta
A renina (rim) cliva o angiotensinogênio (fígado) em angiotensina I, que a ECA, principalmente no endotélio dos capilares pulmonares, converte em angiotensina II.
Resposta
C · Nos pulmões
5.Microbiologia
Resposta: D · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
Porque é esta a resposta
Os oocistos de Toxoplasma são eliminados nas fezes dos gatos e os cistos são encontrados em carne malcozida. A infecção na gravidez pode lesar o cérebro e os olhos do feto.
Resposta
D · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.Microbiologia
Resposta: C · As bactérias produziram uma toxina termoestável no alimento antes de ele ser ingerido
Porque é esta a resposta
S. aureus produz enterotoxinas em alimentos deixados em temperatura morna. A toxina já está presente quando o alimento é ingerido e resiste ao reaquecimento, por isso os sintomas começam rapidamente.
Resposta
C · As bactérias produziram uma toxina termoestável no alimento antes de ele ser ingerido
7.Farmacologia
Resposta: A · Comunicar imediatamente temperatura de 38 °C (100,4 °F) ou mais
Porque é esta a resposta
Pacientes neutropênicos podem ter poucos sinais de infecção além da febre, e a sepse pode se instalar rapidamente. A febre exige avaliação urgente; boa higiene das mãos e evitar contato com pessoas doentes também são ensinados.
Resposta
A · Comunicar imediatamente temperatura de 38 °C (100,4 °F) ou mais
8.Farmacologia
Resposta: B · Não administrar e contatar o prescritor, pois a amoxicilina é uma penicilina
Porque é esta a resposta
A amoxicilina é uma penicilina, então não pode ser dada a quem teve anafilaxia à penicilina. O enfermeiro suspende a dose, informa o prescritor e garante que a alergia esteja claramente registrada.
Resposta
B · Não administrar e contatar o prescritor, pois a amoxicilina é uma penicilina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,17: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 20 mmHg: baixo (35–45)
HCO₃⁻ 7 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Compare
medido: 28 mmol/L → agudo
Resposta
agudo
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,494 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,48/∛0,92 = 0,48/0,9726 = 0,494 s
Resposta
QTc = 0,494 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (494 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência ventricular = 50 bpm
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Frequência atrial
P–P = 21 quadrados pequenos = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 por minuto
Frequência ventricular
5 complexos QRS em 6 s × 10 = 50 por minuto
Resposta
frequência ventricular = 50 bpm
Resposta
frequência ventricular = 50 bpm
Segundo grau tipo II: 4 ondas P para cada 3 complexos QRS, com PR constante.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR+ = 2,43
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 216/240 = 0,9
Sp = 1147/1820 = 0,6302
Razão de verossimilhança positiva
LR+ = 0,9/(1 − 0,6302) = 2,434 ≈ 2,43
Resposta
LR+ = 2,43
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 6
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.