Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano controla o movimento da língua?
ANervo hipoglosso (XII)
BNervo vago (X)
CNervo facial (VII)
DNervo glossofaríngeo (IX)
2.Anatomia humanaDifícil
Um paciente tem pálpebra caída, pupila dilatada e um olho que repousa "para baixo e para fora". Qual nervo provavelmente foi lesado?
ANervo oculomotor (III)
BNervo abducente (VI)
CNervo troclear (IV)
DNervo óptico (II)
3.Fisiologia humanaMédia
A albumina plasmática baixa, como na doença hepática grave, causa edema principalmente porque:
AA drenagem linfática aumenta
BOs capilares se tornam impermeáveis
CA pressão oncótica do plasma cai
DA pressão hidrostática capilar cai
4.Fisiologia humanaDifícil
No sistema renina-angiotensina-aldosterona, onde a angiotensina I é convertida principalmente em angiotensina II?
ANo córtex suprarrenal
BNos pulmões
CNo fígado
DNas células justaglomerulares do rim
5.MicrobiologiaMédia
Toxoplasma gondii é um risco na gravidez. Qual orientação reduz a exposição?
AEvitar todas as frutas e verduras
BEvitar contato com cães
CEvitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
DEvitar piscinas e todos os outros locais públicos de banho
6.MicrobiologiaDifícil
O que o experimento do frasco com pescoço de cisne de Pasteur demonstrou?
AOs microrganismos vêm de outros microrganismos, e não da geração espontânea
BO próprio ar produz microrganismos
CA fervura não consegue matar microrganismos
DOs microrganismos precisam de luz para crescer
7.FarmacologiaMédia
Por que se acrescenta um progestagênio ao estrogênio na terapia de reposição hormonal de uma mulher que ainda tem útero?
APara proteger contra hiperplasia e câncer de endométrio
BPara prevenir completamente o câncer de mama
CPara reduzir as ondas de calor muito mais do que o estrogênio sozinho
DPara reduzir a zero o risco de coágulos
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que toma metoprolol passa a tomar também verapamil. Qual efeito adverso é mais provável?
AHipercalemia e fraqueza muscular
BBradicardia grave e bloqueio cardíaco
CHipoglicemia e ganho de peso
DTaquicardia de rebote e hipertensão
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Valores de treino: Na⁺ 133, Cl⁻ 104 e HCO₃⁻ 9 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 133 mmol/LCl⁻ 104 mmol/LHCO₃⁻ 9 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 720 pacientes receberam um novo tratamento e 340 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 490/720controle: 116/340
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 91% e especificidade de 81%. A prevalência da doença é de 20%. Quantos resultados falso-positivos FP são esperados?
N = 10 000p = 20%Se = 91%Sp = 81%
FP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Nervo hipoglosso (XII)
Porque é esta a resposta
O nervo hipoglosso inerva os músculos intrínsecos e a maioria dos extrínsecos da língua. Uma lesão faz a língua protraída desviar para o lado afetado.
Resposta
A · Nervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Nervo oculomotor (III)
Porque é esta a resposta
O nervo oculomotor inerva a maioria dos músculos do olho, o levantador da pálpebra superior e o constritor da pupila. A lesão deixa o reto lateral e o oblíquo superior sem oposição, então o olho vai para baixo e para fora.
Resposta
A · Nervo oculomotor (III)
3.Fisiologia humana
Resposta: C · A pressão oncótica do plasma cai
Porque é esta a resposta
A albumina gera a maior parte da pressão oncótica do plasma, que puxa o líquido de volta para os capilares. Quando ela cai, mais líquido permanece nos tecidos.
Resposta
C · A pressão oncótica do plasma cai
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Nos pulmões
Porque é esta a resposta
A renina (rim) cliva o angiotensinogênio (fígado) em angiotensina I, que a ECA, principalmente no endotélio dos capilares pulmonares, converte em angiotensina II.
Resposta
B · Nos pulmões
5.Microbiologia
Resposta: C · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
Porque é esta a resposta
Os oocistos de Toxoplasma são eliminados nas fezes dos gatos e os cistos são encontrados em carne malcozida. A infecção na gravidez pode lesar o cérebro e os olhos do feto.
Resposta
C · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.Microbiologia
Resposta: A · Os microrganismos vêm de outros microrganismos, e não da geração espontânea
Porque é esta a resposta
O caldo fervido em um frasco de pescoço curvo permaneceu estéril porque a poeira e os micróbios ficavam presos na curva. Quando o pescoço foi quebrado, os micróbios entraram e cresceram, refutando a geração espontânea.
Resposta
A · Os microrganismos vêm de outros microrganismos, e não da geração espontânea
7.Farmacologia
Resposta: A · Para proteger contra hiperplasia e câncer de endométrio
Porque é esta a resposta
O estrogênio sozinho causa proliferação do endométrio e aumenta o risco de câncer de endométrio. Um progestagênio protege o endométrio; mulheres sem útero podem usar só estrogênio.
Resposta
A · Para proteger contra hiperplasia e câncer de endométrio
8.Farmacologia
Resposta: B · Bradicardia grave e bloqueio cardíaco
Porque é esta a resposta
Os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil, diltiazem) reduzem a frequência cardíaca e a condução AV. Juntos, podem causar bradicardia grave, bloqueio cardíaco e insuficiência cardíaca.
Resposta
B · Bradicardia grave e bloqueio cardíaco
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 34,15 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|69 − 40| = 29 mmHg → 2,9 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 34,15 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 0,5333
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 133 − (104 + 9) = 20
Razão delta
(20 − 12)/(24 − 9) = 8/15 = 0,5333
Resposta
razão delta = 0,5333
Abaixo de 1: uma acidose de hiato aniônico normal associada.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: pausa = 2,08 s
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
52 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 52 × 0,04 s = 2,08 s
Compare com P–P
2,08 ÷ 0,84 ≈ 2,5 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 2,08 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Intervalo PR
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,96 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,28 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
Intervalo PR → bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
Intervalo PR
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 3
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 490/720 = 0,6806
CER = 116/340 = 0,3412
Número necessário para causar dano
ARI = 0,6806 − 0,3412 = 0,3394
NNH = 1/0,3394 = 2,947 → 3
Resposta
NNH = 3
Cerca de um em cada 3 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: FP = 1520
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,2 = 2000
10 000 − 2000 = 8000
Falsos positivos
FP = 8000·0,19 = 1520
Resposta
FP = 1520
Dos 3340 positivos, apenas 1820 têm a doença (VPP 54,5%).