Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano inerva o músculo reto lateral do olho?
ANervo óptico (II)
BNervo troclear (IV)
CNervo abducente (VI)
DNervo oculomotor (III)
2.Anatomia humanaDifícil
Um tumor no ápice do pulmão causa queda da pálpebra, pupila pequena e perda da sudorese no mesmo lado da face. Qual via foi interrompida?
ANervo facial
BFibras parassimpáticas do vago
CNervo oculomotor
DTronco simpático cervical
3.Fisiologia humanaMédia
O que o complexo QRS representa no ECG?
ADespolarização atrial
BRepolarização atrial
CRepolarização ventricular
DDespolarização ventricular
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que uma pessoa com deficiência de lactase tem diarreia e distensão abdominal após beber leite?
AA lactose é absorvida rápido demais e eleva a glicose
BA proteína do leite desencadeia uma reação alérgica
CA lactose lesa diretamente as vilosidades
DA lactose não digerida atrai água para o intestino e é fermentada pelas bactérias do cólon
5.MicrobiologiaMédia
Qual infecção é uma complicação típica do uso de antibióticos de amplo espectro e causa diarreia grave?
AInfecção por Salmonella
BHepatite A
CInfecção por Clostridioides difficile
DInfecção por Helicobacter pylori
6.MicrobiologiaDifícil
Por que um teste de anticorpos para HIV pode ser negativo nas primeiras semanas após a infecção?
ANas primeiras semanas, o vírus se esconde apenas nas hemácias
BO corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
CO HIV não estimula nenhuma produção de anticorpos
DOs anticorpos são destruídos pelos reagentes do teste
7.FarmacologiaMédia
Quais efeitos colaterais são mais comuns ao iniciar a gabapentina?
ATosse e coriza
BInsônia e agitação
CSonolência e tontura
DQueda de cabelo e perda de peso
8.FarmacologiaDifícil
Uma jovem de 19 anos vai iniciar isotretinoína para acne grave. Qual exigência é mais importante?
AUma dieta rica em vitamina A para potencializar o efeito
BTestes de audição semanais e exames oftalmológicos mensais durante o tratamento
CContracepção confiável e testes de gravidez, pois ela é altamente teratogênica
DTomar o medicamento apenas nos fins de semana
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 141 mmol/L, glicose 25,3 mmol/L e ureia 18,2 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,30, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 36 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,30PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
2ritmo de marca-passo, falha de captura
3bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
4ritmo idioventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 680 pacientes receberam um novo tratamento e 100 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 257/680controle: 21/100
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 15% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 70% e especificidade de 74% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 15%Se = 70%Sp = 74%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo abducente (VI)
Porque é esta a resposta
O nervo abducente (VI) inerva o reto lateral. Uma lesão impede o olho de se mover para fora e causa visão dupla horizontal.
Resposta
C · Nervo abducente (VI)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Tronco simpático cervical
Porque é esta a resposta
É a síndrome de Horner: ptose, miose e anidrose pela interrupção das fibras simpáticas, aqui por um tumor apical (de Pancoast) que comprime o tronco simpático.
Resposta
D · Tronco simpático cervical
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Despolarização ventricular
Porque é esta a resposta
A onda P é a despolarização atrial, o QRS a despolarização ventricular e a onda T a repolarização ventricular. A repolarização atrial fica escondida no QRS.
Resposta
D · Despolarização ventricular
4.Fisiologia humana
Resposta: D · A lactose não digerida atrai água para o intestino e é fermentada pelas bactérias do cólon
Porque é esta a resposta
A lactose não absorvida age osmoticamente, puxando água para a luz. As bactérias do cólon a fermentam, produzindo gases e ácidos graxos de cadeia curta.
Resposta
D · A lactose não digerida atrai água para o intestino e é fermentada pelas bactérias do cólon
5.Microbiologia
Resposta: C · Infecção por Clostridioides difficile
Porque é esta a resposta
Os antibióticos matam as bactérias intestinais normais e deixam o C. difficile, produtor de toxinas, crescer demais. Seus esporos não morrem com álcool em gel, por isso é preciso lavar as mãos com água e sabão.
Resposta
C · Infecção por Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Resposta: B · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
Porque é esta a resposta
Os anticorpos levam várias semanas para aparecer. Testes combinados que também detectam o antígeno p24, ou testes para RNA viral, encurtam essa janela.
Resposta
B · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
7.Farmacologia
Resposta: C · Sonolência e tontura
Porque é esta a resposta
A gabapentina e a pregabalina comumente causam sedação, tontura e instabilidade, o que aumenta o risco de quedas. Elas também aumentam a sedação quando combinadas com opioides.
Resposta
C · Sonolência e tontura
8.Farmacologia
Resposta: C · Contracepção confiável e testes de gravidez, pois ela é altamente teratogênica
Porque é esta a resposta
A isotretinoína causa defeitos congênitos graves. Os programas de prevenção da gravidez exigem contracepção eficaz e testes de gravidez regulares antes, durante e após o tratamento.
Resposta
C · Contracepção confiável e testes de gravidez, pois ela é altamente teratogênica
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 326 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·141 + 25,3 + 18,2 = 325,5 ≈ 326 mOsm/kg
Resposta
Osm = 326 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Compare
medido: 36 mmol/L → crônico
Resposta
crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,413 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,36/√0,76 = 0,36/0,8718 = 0,413 s
Resposta
QTc = 0,413 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (413 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo de marca-passo, falha de captura
Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.
Cinco passos
1. Frequência: 6 complexos QRS em 6 s, × 10 = 60 por minuto.
2. Ritmo: as espículas de estimulação são regulares (a cada 0,88 s), mas o R–R não é, porque falta um QRS após algumas espículas.
3. Ondas P: nenhuma visível.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s e largo após as espículas capturadas; uma espícula não é seguida por um QRS (sem captura).
Interpretação
ritmo de marca-passo, falha de captura
Resposta
ritmo de marca-passo, falha de captura
Falha de captura: o marca-passo dispara, mas o coração não responde. Os livros-texto a tratam como urgente de comunicar, porque o paciente pode depender do marca-passo.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 6
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 257/680 = 0,3779
CER = 21/100 = 0,21
Número necessário para causar dano
ARI = 0,3779 − 0,21 = 0,1679
NNH = 1/0,1679 = 5,954 → 6
Resposta
NNH = 6
Cerca de um em cada 6 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 6,7 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.