Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O polígono de Willis, na base do encéfalo, liga quais duas fontes arteriais?
AOs sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
BAs artérias carótidas externas esquerda e direita
COs sistemas arteriais carotídeo externo e subclávio
DOs sistemas jugular e vertebral
2.Anatomia humanaDifícil
Um AVC na artéria cerebral média esquerda em uma pessoa destra causa mais provavelmente:
APerda isolada do equilíbrio
BFraqueza do lado esquerdo e afasia
CFraqueza do lado direito e negligência visual esquerda
DFraqueza do lado direito e afasia
3.Fisiologia humanaMédia
A pressão arterial média é aproximadamente igual a:
AFrequência cardíaca × volume sistólico
BDébito cardíaco × resistência periférica total
CVolume sistólico × resistência vascular periférica total
DDébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
4.Fisiologia humanaDifícil
Segundo a relação comprimento-tensão, por que uma fibra muscular esquelética produz menos força quando estirada em excesso?
AO cálcio deixa de ser liberado pelo retículo sarcoplasmático quando ela é estirada
BA actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
CA junção neuromuscular para de funcionar
DO músculo fica sem ATP quando estirado
5.MicrobiologiaMédia
Como uma vacina de mRNA produz imunidade?
AAs células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
BO mRNA contém vírus vivo enfraquecido
CO mRNA mata o vírus diretamente no sangue
DO mRNA é inserido de forma permanente no DNA humano
6.MicrobiologiaDifícil
Por que uma pessoa pode ter gripe muitas vezes, mas sarampo geralmente só uma?
AO vírus do sarampo não tem antígenos de superfície
BO sarampo é causado por uma bactéria
CO vírus da gripe ataca e destrói as células de memória formadas após a infecção
DOs vírus da gripe mudam com frequência seus antígenos de superfície
7.FarmacologiaMédia
Um paciente com diabetes em uso de insulina é encontrado inconsciente, com glicemia muito baixa. Não há acesso IV. Qual medicamento uma pessoa treinada pode dar?
AGel de glicose oral despejado na boca
BAdrenalina intramuscular
CGlucagon injetável ou em spray nasal
DInsulina de ação rápida por via subcutânea
8.FarmacologiaDifícil
A eliminação de ordem zero, como a do álcool em quantidades normais, significa que:
AA meia-vida fica constante, seja qual for o nível
BA eliminação para em concentrações altas
CUma quantidade constante é eliminada por unidade de tempo
DUma fração constante é eliminada por unidade de tempo
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,24, PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,24PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 24% de oxigênio mostra PaO₂ 77 mmHg (10,3 kPa) e PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2ritmo juncional
3ritmo sinusal com ESV
4flutter atrial, condução 4:1
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo idioventricular
2ritmo de marca-passo ventricular
3ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
4ritmo de marca-passo, falha de captura
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 390 pacientes com uma doença (casos) e 120 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 240b = 60c = 150d = 60
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 30% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,22. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 30%RR = 1,22
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Os sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
Porque é esta a resposta
O polígono de Willis liga as artérias carótidas internas à artéria basilar (formada pelas artérias vertebrais), permitindo algum fluxo colateral.
Resposta
A · Os sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
2.Anatomia humana
Resposta: D · Fraqueza do lado direito e afasia
Porque é esta a resposta
A ACM esquerda irriga o córtex motor esquerdo (rosto e braço do lado direito) e as áreas de Broca e Wernicke, por isso é típica uma hemiparesia direita com afasia.
Resposta
D · Fraqueza do lado direito e afasia
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Débito cardíaco × resistência periférica total
Porque é esta a resposta
Pressão = fluxo × resistência, então PAM ≈ DC × RPT. Mudanças no débito cardíaco ou na resistência vascular alteram a pressão arterial.
Resposta
B · Débito cardíaco × resistência periférica total
4.Fisiologia humana
Resposta: B · A actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
Porque é esta a resposta
A força máxima ocorre em um comprimento ótimo do sarcômero, com a melhor sobreposição dos filamentos. O estiramento excessivo reduz a sobreposição; um comprimento curto demais faz os filamentos colidirem.
Resposta
B · A actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
5.Microbiologia
Resposta: A · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
Porque é esta a resposta
O mRNA é traduzido pelas células em um antígeno, como a proteína spike do coronavírus. O sistema imunológico responde a ele. O mRNA é degradado e não entra no núcleo.
Resposta
A · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
6.Microbiologia
Resposta: D · Os vírus da gripe mudam com frequência seus antígenos de superfície
Porque é esta a resposta
A hemaglutinina e a neuraminidase da gripe mudam por deriva (pequenas mutações) e mudança (rearranjo), então anticorpos antigos podem não reconhecer novas cepas. O sarampo é antigenicamente estável.
Resposta
D · Os vírus da gripe mudam com frequência seus antígenos de superfície
7.Farmacologia
Resposta: C · Glucagon injetável ou em spray nasal
Porque é esta a resposta
O glucagon degrada o glicogênio hepático e eleva a glicemia. Nada é dado por via oral a um paciente inconsciente, pelo risco de engasgo e aspiração.
Resposta
C · Glucagon injetável ou em spray nasal
8.Farmacologia
Resposta: C · Uma quantidade constante é eliminada por unidade de tempo
Porque é esta a resposta
Quando as enzimas estão saturadas, uma quantidade fixa é removida por hora independentemente da concentração, então a meia-vida aumenta conforme o nível sobe. A fenitoína e a aspirina em dose alta podem se comportar da mesma forma.
Resposta
C · Uma quantidade constante é eliminada por unidade de tempo
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,24: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 58 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensação
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 57,87 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregularmente irregular, R–R de 0,56 a 1,04 s, sem padrão.
3. Ondas P: ausentes; a linha de base mostra pequenas ondas fibrilatórias irregulares.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
fibrilação atrial
Resposta
fibrilação atrial
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo de marca-passo ventricular
Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,00 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; uma espícula de estimulação nítida vem logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,16 s, largo, e cada espícula é seguida por um QRS (captura).
Interpretação
ritmo de marca-passo ventricular
Resposta
ritmo de marca-passo ventricular
O QRS estimulado é largo por natureza; não o chame de bloqueio de ramo nem de ritmo ventricular.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 1,6
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 240/150 = 1,6
controles: 60/60 = 1
Razão de chances
OR = (240·60)/(60·150) = 1,6
Resposta
OR = 1,6
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 16
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.