Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Em qual parte do néfron ocorre a maior parte da reabsorção de água e sódio?
ATúbulo contorcido distal
BTúbulo contorcido proximal
CDucto coletor
DAlça de Henle
2.Anatomia humanaDifícil
Após um parto difícil com tração do pescoço, o braço do bebê pende ao lado do corpo, em rotação interna e com o antebraço pronado ("mão de garçom pedindo gorjeta"). Qual parte do plexo braquial foi lesada?
ATronco superior (C5–C6)
BFascículo medial
CFascículo posterior
DTronco inferior (C8–T1)
3.Fisiologia humanaMédia
Qual receptor é estimulado quando se percute o tendão patelar no reflexo patelar?
ACorpúsculo de Pacini
BNociceptor
CÓrgão tendinoso de Golgi
DFuso muscular
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente com cetoacidose diabética respira de forma profunda e rápida. Qual padrão se espera na gasometria?
ApH baixo, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
BpH baixo, bicarbonato normal e PaCO₂ alta
CpH alto, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
DpH baixo, bicarbonato alto e PaCO₂ alta
5.MicrobiologiaMédia
Qual infecção é uma complicação típica do uso de antibióticos de amplo espectro e causa diarreia grave?
AHepatite A
BInfecção por Salmonella
CInfecção por Helicobacter pylori
DInfecção por Clostridioides difficile
6.MicrobiologiaDifícil
Quais vírus da hepatite são transmitidos principalmente por alimentos e água contaminados?
AHepatites C e E
BHepatites B e C
CHepatites A e E
DHepatites B e D
7.FarmacologiaMédia
Um paciente que está iniciando sulfassalazina deve ser avisado sobre qual efeito inofensivo?
AColoração amarelo-alaranjada da urina
BColoração esverdeada do suor
CManchas brancas nas unhas
DColoração azulada da língua e da gengiva
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de heparina há 7 dias tem contagem de plaquetas que caiu mais da metade e uma nova trombose venosa na perna. Qual é a causa mais provável e a conduta principal?
ATrombocitopenia induzida por heparina; suspender toda heparina
BNecrose cutânea por varfarina; trocar a heparina por varfarina imediatamente
CDeficiência de vitamina K; dar vitamina K e manter a heparina
DDiluição normal das plaquetas; manter e repetir o exame em uma semana
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 45 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 570 pacientes receberam um novo tratamento e 890 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre a redução relativa do risco RRR como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
tratamento: 84/570controle: 329/890
RRR = %
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 83% e especificidade de 88% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 83%Sp = 88%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Túbulo contorcido proximal
Porque é esta a resposta
O túbulo contorcido proximal reabsorve cerca de dois terços do sódio e da água filtrados, além de quase toda a glicose e os aminoácidos.
Resposta
B · Túbulo contorcido proximal
2.Anatomia humana
Resposta: A · Tronco superior (C5–C6)
Porque é esta a resposta
A paralisia de Erb resulta do estiramento do tronco superior (C5–C6), paralisando o deltoide, os rotadores externos e o bíceps. A lesão do tronco inferior (de Klumpke) afeta, em vez disso, os pequenos músculos da mão.
Resposta
A · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Fuso muscular
Porque é esta a resposta
A percussão do tendão estira os fusos musculares do quadríceps. Suas fibras aferentes fazem sinapse diretamente com os neurônios motores em um reflexo monossináptico que contrai o músculo.
Resposta
D · Fuso muscular
4.Fisiologia humana
Resposta: A · pH baixo, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
Porque é esta a resposta
Os cetoácidos consomem bicarbonato, causando acidose metabólica. A respiração de Kussmaul reduz a PaCO₂ como compensação respiratória.
Resposta
A · pH baixo, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
5.Microbiologia
Resposta: D · Infecção por Clostridioides difficile
Porque é esta a resposta
Os antibióticos matam as bactérias intestinais normais e deixam o C. difficile, produtor de toxinas, crescer demais. Seus esporos não morrem com álcool em gel, por isso é preciso lavar as mãos com água e sabão.
Resposta
D · Infecção por Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Resposta: C · Hepatites A e E
Porque é esta a resposta
As hepatites A e E são transmitidas pela via fecal-oral. B, C e D são transmitidas por sangue e fluidos corporais e podem causar infecção crônica.
Resposta
C · Hepatites A e E
7.Farmacologia
Resposta: A · Coloração amarelo-alaranjada da urina
Porque é esta a resposta
A sulfassalazina pode deixar a urina e, às vezes, a pele e as lentes de contato amarelo-alaranjadas. Efeitos adversos mais graves incluem distúrbios sanguíneos e erupção cutânea, por isso o hemograma é monitorado.
Resposta
A · Coloração amarelo-alaranjada da urina
8.Farmacologia
Resposta: A · Trombocitopenia induzida por heparina; suspender toda heparina
Porque é esta a resposta
A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é causada por anticorpos contra complexos heparina–fator plaquetário 4. Costuma começar 5–10 dias após o início da heparina e causa trombose, por isso toda heparina é suspensa e usa-se um anticoagulante não heparínico.
Resposta
A · Trombocitopenia induzida por heparina; suspender toda heparina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 34,15 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|69 − 40| = 29 mmHg → 2,9 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 34,15 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 52,5 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 52,5 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,4 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
10 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Resposta
QT = 0,4 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 0,64 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ondas P
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,80 s.
3. Ondas P: invertidas, logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: 0,08 s, menor que 0,12 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ondas P → ritmo juncional acelerado
Resposta
ondas P
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RRR = 60,1 %
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 84/570 = 0,1474
CER = 329/890 = 0,3697
Redução relativa do risco
ARR = 0,3697 − 0,1474 = 0,2223
RRR = 0,2223/0,3697 = 0,6013 ≈ 60,1%
Resposta
RRR = 60,1%
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 7,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.