Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
A cabeça do fêmur se articula com qual estrutura?
ACavidade glenoidal
BForame obturado
CTrocânter maior
DAcetábulo
2.Anatomia humanaDifícil
Após uma fratura do colo cirúrgico do úmero, um paciente não consegue abduzir o braço além de cerca de 15° e tem dormência na face lateral do ombro. Qual nervo foi mais provavelmente lesado?
ANervo torácico longo
BNervo axilar
CNervo supraescapular
DNervo radial
3.Fisiologia humanaMédia
Qual hormônio o córtex suprarrenal libera em resposta ao ACTH?
AAdrenalina
BAldosterona, como resposta principal
CTiroxina
DCortisol
4.Fisiologia humanaDifícil
A depuração de qual substância é o padrão-ouro para medir a taxa de filtração glomerular?
AGlicose
BInulina
CCreatinina
DUreia
5.MicrobiologiaMédia
Qual infecção é uma complicação típica do uso de antibióticos de amplo espectro e causa diarreia grave?
AInfecção por Helicobacter pylori
BInfecção por Salmonella
CInfecção por Clostridioides difficile
DHepatite A
6.MicrobiologiaDifícil
Qual mecanismo de resistência uma bactéria usa quando bombeia o medicamento para fora da célula?
AModificação do alvo
BApenas menor entrada pelas porinas
CInativação enzimática
DBombas de efluxo
7.FarmacologiaMédia
A vancomicina intravenosa é muito usada para tratar infecções causadas por:
AMRSA
BCandida albicans
CPseudomonas aeruginosa
DEscherichia coli
8.FarmacologiaDifícil
Qual estratégia é mais eficaz para prevenir erros com infusões IV de insulina?
AEscrever "U" para unidades na prescrição
BUsar seringas de insulina para medir grandes volumes IV
CDupla checagem independente e bomba inteligente com biblioteca de medicamentos
DPreparar as infusões de insulina com antecedência e deixá-las sem rótulo
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 139 mmol/L, glicose 8,9 mmol/L e ureia 9,1 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 139 mmol/Lglicose 8,9 mmol/Lureia 9,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 40% de oxigênio mostra PaO₂ 91 mmHg (12,1 kPa) e PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo idioventricular
2torsades de pointes
3flutter atrial, condução 2:1
4fibrilação ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 30 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
260 × 2,5 anos240 × 0,5 anos30 casos novos
IR = por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 28% em termos relativos (RRR = 28%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 18% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
RRR = 28%CER = 18%
NNT =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Acetábulo
Porque é esta a resposta
O acetábulo é a cavidade em forma de taça do osso do quadril, formada pelo ílio, ísquio e púbis. A cavidade glenoidal é a cavidade do ombro.
Resposta
D · Acetábulo
2.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo axilar
Porque é esta a resposta
O nervo axilar contorna o colo cirúrgico do úmero. Ele inerva o deltoide e o redondo menor e a pele da face lateral do ombro (área do "distintivo do regimento").
Resposta
B · Nervo axilar
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Cortisol
Porque é esta a resposta
O ACTH da adeno-hipófise estimula a liberação de cortisol pela zona fasciculada. A adrenalina vem da medula suprarrenal.
Resposta
D · Cortisol
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Inulina
Porque é esta a resposta
A inulina é filtrada livremente e não é reabsorvida nem secretada, então sua depuração é exatamente a TFG. A creatinina é um pouco secretada e superestima levemente a TFG.
Resposta
B · Inulina
5.Microbiologia
Resposta: C · Infecção por Clostridioides difficile
Porque é esta a resposta
Os antibióticos matam as bactérias intestinais normais e deixam o C. difficile, produtor de toxinas, crescer demais. Seus esporos não morrem com álcool em gel, por isso é preciso lavar as mãos com água e sabão.
Resposta
C · Infecção por Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Resposta: D · Bombas de efluxo
Porque é esta a resposta
As bombas de efluxo exportam ativamente antibióticos como tetraciclinas e fluoroquinolonas, mantendo a concentração interna baixa demais para funcionar.
Resposta
D · Bombas de efluxo
7.Farmacologia
Resposta: A · MRSA
Porque é esta a resposta
A vancomicina é um glicopeptídeo que bloqueia a síntese da parede celular em bactérias Gram-positivas. É uma escolha padrão para MRSA. Não consegue atravessar a membrana externa das bactérias Gram-negativas.
Resposta
A · MRSA
8.Farmacologia
Resposta: C · Dupla checagem independente e bomba inteligente com biblioteca de medicamentos
Porque é esta a resposta
Duplas checagens independentes, concentrações padronizadas e bombas inteligentes com limites de dose reduzem os erros com insulina. Evita-se "U" para unidades porque pode ser lido como zero.
Resposta
C · Dupla checagem independente e bomba inteligente com biblioteca de medicamentos
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 296 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·139 + 8,9 + 9,1 = 296 ≈ 296 mOsm/kg
Resposta
Osm = 296 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 130,4 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
11,5 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
Resposta
QT = 0,46 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 1,08 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: torsades de pointes
Mais ritmos ventriculares: a torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica, geralmente de 150–250/min, em que os complexos largos mudam de altura e giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo. Os livros-texto a associam a um intervalo QT prolongado, e o sulfato de magnésio é o medicamento que as diretrizes de ressuscitação indicam para ela. Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape ventricular: regular, QRS largo (0,12 s ou mais), sem ondas P, a 20–40/min (um ritmo idioventricular acelerado fica entre 40 e 100/min). A TV monomórfica tem complexos largos idênticos a mais de 100/min. A FV é caótica, sem nenhum complexo que se repita.
Cinco passos
1. Frequência: muito rápida, os complexos estão separados por cerca de 6 quadrados pequenos (cerca de 250 por minuto).
2. Ritmo: rápido e aproximadamente regular, mas a altura e o sentido dos complexos mudam em um padrão de fuso que se repete.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: largo e polimórfico; os complexos giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo.
Interpretação
torsades de pointes
Resposta
torsades de pointes
A torsades de pointes é uma TV polimórfica associada a um intervalo QT prolongado. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 39 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 260·2,5 + 240·0,5 = 770
Taxa de incidência
IR = 30/770·1000 = 39 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 39 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 20
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Redução absoluta do risco
ARR = 0,18·0,28 = 0,0504
Número necessário para tratar
NNT = 1/0,0504 = 19,84 → 20
Resposta
NNT = 20
O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.