Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo?
ANervo vago (X)
BNervo acessório (XI)
CNervo facial (VII)
DNervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humanaDifícil
Uma lesão do nervo fibular comum no colo da fíbula costuma causar:
AIncapacidade de flexionar o joelho
BAbdução fraca do quadril
CPerda de sensibilidade na sola do pé
DPé caído
3.Fisiologia humanaMédia
Qual grupo sanguíneo ABO tem anticorpos anti-A e anti-B no plasma?
AGrupo O
BGrupo AB
CGrupo B
DGrupo A
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que a cetoacidose costuma se desenvolver no diabetes tipo 1 não tratado, mas raramente no tipo 2?
AOs pacientes com tipo 2 não conseguem produzir cetonas
BOs pacientes com tipo 1 têm mais receptores de glucagon
CAs cetonas só são produzidas em crianças
DMesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
5.MicrobiologiaMédia
O que um teste ELISA detecta?
AAntígenos ou anticorpos específicos, usando uma enzima que provoca mudança de cor
BCrescimento bacteriano em placas de ágar sólido
CA sequência de DNA de todo o genoma bacteriano
DA forma das bactérias ao microscópio
6.MicrobiologiaDifícil
Um paciente que toma imunossupressores em dose alta após um transplante precisa ser vacinado. Que tipo de vacina geralmente é evitado?
AVacinas inativadas de vírus inteiro
BVacinas de subunidade
CVacinas vivas atenuadas
DVacinas de toxoide
7.FarmacologiaMédia
Apixabana e rivaroxabana são anticoagulantes que inibem diretamente:
AO receptor plaquetário P2Y12
BA trombina
CA vitamina K epóxido redutase
DO fator Xa
8.FarmacologiaDifícil
Qual achado favorece mais a síndrome serotoninérgica em vez da síndrome neuroléptica maligna?
AInício rápido com hiper-reflexia e clônus
BInício lento ao longo de dias com rigidez em cano de chumbo
CInício recente de um antipsicótico
DCreatinoquinase muito alta
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,43, PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) e HCO₃⁻ 36 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,43PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 50% de oxigênio mostra PaO₂ 80 mmHg (10,7 kPa) e PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.
a = 65b = 63c = 15d = 267
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 50% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 63% e especificidade de 70% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 50%Se = 63%Sp = 70%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo acessório (XI)
Porque é esta a resposta
O nervo acessório (XI) inerva o esternocleidomastóideo e o trapézio. Uma lesão enfraquece a rotação da cabeça e o encolher dos ombros.
Resposta
B · Nervo acessório (XI)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Pé caído
Porque é esta a resposta
O nervo fibular comum inerva os dorsiflexores e eversores. A lesão no colo da fíbula causa pé caído e marcha escarvante. A sola é inervada pelo nervo tibial.
Resposta
D · Pé caído
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Grupo O
Porque é esta a resposta
As pessoas do grupo O não têm antígenos A ou B e produzem anti-A e anti-B. O grupo AB tem os dois antígenos e nenhum dos anticorpos.
Resposta
A · Grupo O
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Mesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
Porque é esta a resposta
A insulina inibe fortemente a lipólise e a produção hepática de cetonas. No tipo 1 quase não há insulina, então os ácidos graxos inundam o fígado e as cetonas se acumulam.
Resposta
D · Mesmo níveis baixos de insulina suprimem a lipólise e a cetogênese
5.Microbiologia
Resposta: A · Antígenos ou anticorpos específicos, usando uma enzima que provoca mudança de cor
Porque é esta a resposta
No ensaio imunoenzimático (ELISA), anticorpos ligados a uma enzima se ligam ao alvo. A adição do substrato produz uma cor, mostrando se o antígeno ou o anticorpo está presente.
Resposta
A · Antígenos ou anticorpos específicos, usando uma enzima que provoca mudança de cor
6.Microbiologia
Resposta: C · Vacinas vivas atenuadas
Porque é esta a resposta
As vacinas vivas contêm organismos enfraquecidos que podem causar doença quando o sistema imunológico está muito suprimido. Vacinas inativadas, de toxoide e de subunidade são seguras, embora a resposta possa ser mais fraca.
Resposta
C · Vacinas vivas atenuadas
7.Farmacologia
Resposta: D · O fator Xa
Porque é esta a resposta
Apixabana e rivaroxabana são inibidores diretos do fator Xa. A dabigatrana inibe diretamente a trombina, a varfarina bloqueia a reciclagem da vitamina K e o clopidogrel bloqueia o P2Y12.
Resposta
D · O fator Xa
8.Farmacologia
Resposta: A · Início rápido com hiper-reflexia e clônus
Porque é esta a resposta
A síndrome serotoninérgica surge horas após um medicamento serotoninérgico e causa clônus, hiper-reflexia, agitação, pupilas dilatadas e diarreia. A SNM se desenvolve ao longo de dias após um antagonista da dopamina, com rigidez em cano de chumbo e reflexos lentos.
Resposta
A · Início rápido com hiper-reflexia e clônus
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: totalmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,43: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 56 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: para uma alcalose metabólica, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 44,2–48,2 mmHg, então os 56 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
totalmente compensado
Resposta
totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 217,8 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,42/∛0,96 = 0,42/0,9865 = 0,426 s
Resposta
QTc = 0,426 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (426 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taxa
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,52 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
taxa → taquicardia sinusal
Resposta
taxa
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR+ = 4,26
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 65/80 = 0,8125
Sp = 267/330 = 0,8091
Razão de verossimilhança positiva
LR+ = 0,8125/(1 − 0,8091) = 4,256 ≈ 4,26
Resposta
LR+ = 4,26
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 67,7 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.