Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual músculo é o principal extensor do cotovelo?
ABíceps braquial
BTríceps braquial
CBraquial
DCoracobraquial
2.Anatomia humanaDifícil
Uma lesão do nervo fibular comum no colo da fíbula costuma causar:
AIncapacidade de flexionar o joelho
BAbdução fraca do quadril
CPé caído
DPerda de sensibilidade na sola do pé
3.Fisiologia humanaMédia
O hormônio secretina é liberado quando o ácido entra no duodeno. Qual é seu principal efeito?
AContração da vesícula biliar
BSecreção de bicarbonato pelo pâncreas
CLiberação de insulina pelo pâncreas endócrino
DSecreção de ácido pelo estômago
4.Fisiologia humanaDifícil
Após vários dias de vômitos persistentes de conteúdo gástrico, qual distúrbio ácido-base é mais provável?
AAcidose respiratória
BAlcalose respiratória
CAcidose metabólica
DAlcalose metabólica
5.MicrobiologiaMédia
Qual organismo causa a tuberculose, e o que o torna difícil de corar pelo método de Gram?
AMycoplasma pneumoniae, que não tem parede celular para captar o corante
BStreptococcus pneumoniae, que tem cápsula
CLegionella pneumophila, que vive dentro de amebas
DMycobacterium tuberculosis, que tem uma parede cerosa rica em ácidos micólicos
6.MicrobiologiaDifícil
Como os tipos de HPV de alto risco contribuem para o câncer do colo do útero?
AO vírus produz uma endotoxina que lesa o DNA
BO vírus mata as células tão rápido que são substituídas por células cancerosas
CO vírus destrói os linfócitos T CD4 no colo do útero
DAs proteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e Rb
7.FarmacologiaMédia
Quanto tempo leva, aproximadamente, para um medicamento dado em intervalos regulares atingir o estado de equilíbrio?
A10 meias-vidas
B4 a 5 meias-vidas
CDepende só do tamanho da dose
D1 meia-vida
8.FarmacologiaDifícil
Por que a vincristina é rotulada como "somente para uso intravenoso – fatal se administrada por outras vias"?
AA injeção subcutânea inativa o medicamento
BA vincristina oral causa anafilaxia imediata
CA injeção intramuscular causa hipoglicemia grave e prolongada
DA injeção intratecal acidental causa neurotoxicidade ascendente fatal
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 18 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra pH 7,31, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) e HCO₃⁻ 15 mmol/L, com Na⁺ 144 e Cl⁻ 93 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2flutter atrial, condução 4:1
3ritmo sinusal normal
4flutter atrial, condução 3:1
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional
2bradicardia sinusal
3ritmo idioventricular
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
a = 254b = 222c = 136d = 1258
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 20% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 77% e especificidade de 94% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 20%Se = 77%Sp = 94%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Tríceps braquial
Porque é esta a resposta
O tríceps braquial se insere no olécrano da ulna e estende o cotovelo. O bíceps e o braquial são flexores do cotovelo.
Resposta
B · Tríceps braquial
2.Anatomia humana
Resposta: C · Pé caído
Porque é esta a resposta
O nervo fibular comum inerva os dorsiflexores e eversores. A lesão no colo da fíbula causa pé caído e marcha escarvante. A sola é inervada pelo nervo tibial.
Resposta
C · Pé caído
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Secreção de bicarbonato pelo pâncreas
Porque é esta a resposta
A secretina estimula as células dos ductos pancreáticos a secretar um líquido rico em bicarbonato, que neutraliza o quimo ácido para que as enzimas intestinais possam agir.
Resposta
B · Secreção de bicarbonato pelo pâncreas
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Alcalose metabólica
Porque é esta a resposta
O vômito remove HCl, e a secreção ácida do estômago deixa bicarbonato no sangue. A perda de volume e o potássio baixo ajudam a manter a alcalose.
Resposta
D · Alcalose metabólica
5.Microbiologia
Resposta: D · Mycobacterium tuberculosis, que tem uma parede cerosa rica em ácidos micólicos
Porque é esta a resposta
M. tuberculosis tem uma parede rica em ácidos micólicos, por isso resiste à coloração de Gram e é identificado com colorações para álcool-ácido resistentes.
Resposta
D · Mycobacterium tuberculosis, que tem uma parede cerosa rica em ácidos micólicos
6.Microbiologia
Resposta: D · As proteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e Rb
Porque é esta a resposta
E6 promove a degradação da p53 e E7 se liga à Rb, removendo os controles sobre a divisão celular e o reparo do DNA. As células infectadas podem então acumular mutações e tornar-se cancerosas ao longo dos anos.
Resposta
D · As proteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e Rb
7.Farmacologia
Resposta: B · 4 a 5 meias-vidas
Porque é esta a resposta
Com doses repetidas, o nível se aproxima do equilíbrio depois de cerca de 4–5 meias-vidas, seja qual for a dose. Uma dose de ataque permite chegar lá mais rápido.
Resposta
B · 4 a 5 meias-vidas
8.Farmacologia
Resposta: D · A injeção intratecal acidental causa neurotoxicidade ascendente fatal
Porque é esta a resposta
A vincristina dada por via intratecal causa paralisia ascendente e morte. Para evitar isso, geralmente é administrada em uma pequena bolsa IV em vez de seringa e mantida separada dos medicamentos intratecais.
Resposta
D · A injeção intratecal acidental causa neurotoxicidade ascendente fatal
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
alcance: 33–37 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: alcalose metabólica associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 144 − (93 + 15) = 36
Razão delta
(36 − 12)/(24 − 15) = 2,667
alcalose metabólica associada
Resposta
alcalose metabólica associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: flutter atrial, condução 4:1
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,96 s.
3. Ondas P: ausentes; ondas de flutter regulares em dente de serra a cada 0,24 s (250 por minuto), 4 para cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
flutter atrial, condução 4:1
Resposta
flutter atrial, condução 4:1
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo idioventricular
Mais ritmos ventriculares: a torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica, geralmente de 150–250/min, em que os complexos largos mudam de altura e giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo. Os livros-texto a associam a um intervalo QT prolongado, e o sulfato de magnésio é o medicamento que as diretrizes de ressuscitação indicam para ela. Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape ventricular: regular, QRS largo (0,12 s ou mais), sem ondas P, a 20–40/min (um ritmo idioventricular acelerado fica entre 40 e 100/min). A TV monomórfica tem complexos largos idênticos a mais de 100/min. A FV é caótica, sem nenhum complexo que se repita.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 2,00 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, com a onda T apontando no sentido oposto.
Interpretação
ritmo idioventricular
Resposta
ritmo idioventricular
Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape: os ventrículos assumem porque os marca-passos acima deles falharam.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,41
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 254/390 = 0,6513
Sp = 1258/1480 = 0,85
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,6513)/0,85 = 0,4103 ≈ 0,41
Resposta
LR− = 0,41
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 76,2 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.