Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O sistema nervoso simpático sai do sistema nervoso central por quais segmentos medulares?
AApenas cervicais
BCranianos e sacrais
CApenas sacrais (S2–S4)
DTorácicos e lombares superiores (T1–L2)
2.Anatomia humanaDifícil
Um paciente com um grande aneurisma do arco da aorta desenvolve rouquidão. Qual nervo provavelmente está comprimido?
ANervo laríngeo recorrente esquerdo
BNervo laríngeo recorrente direito
CNervo frênico esquerdo
DNervo laríngeo externo
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é um exemplo clássico de retroalimentação positiva no corpo?
ALiberação de ocitocina durante o trabalho de parto
BSudorese quando a temperatura corporal sobe
CLiberação de ADH quando a osmolalidade plasmática aumenta
DLiberação de insulina após uma refeição
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual mecanismo cria principalmente o gradiente de concentração na medula renal?
AO multiplicador contracorrente da alça de Henle
BA secreção de ureia no túbulo proximal
CA filtração glomerular
DO ADH agindo no ramo descendente
5.MicrobiologiaMédia
Como uma vacina de mRNA produz imunidade?
AO mRNA é inserido de forma permanente no DNA humano
BO mRNA mata o vírus diretamente no sangue
CAs células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
DO mRNA contém vírus vivo enfraquecido
6.MicrobiologiaDifícil
Depois de comer conservas caseiras de legumes, um paciente apresenta visão dupla, dificuldade para engolir e paralisia flácida descendente. Qual é a causa mais provável?
AUma infecção viral dos neurônios motores
BToxina tetânica, que bloqueia neurotransmissores inibitórios
CToxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
DEndotoxina de bactérias Gram-negativas
7.FarmacologiaMédia
Um paciente transplantado toma tacrolimo. Qual monitoramento é mais importante?
AFunção tireoidiana e densidade óssea
BNíveis sanguíneos do medicamento e função renal
CPico de fluxo expiratório
DAmilase sérica
8.FarmacologiaDifícil
A gentamicina é combinada com furosemida intravenosa em dose alta. Qual risco aumenta especialmente?
AInsuficiência hepática
BHipoglicemia
CSangramento
DLesão auditiva
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 18 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 21% de oxigênio mostra PaO₂ 82 mmHg (10,9 kPa) e PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente monitorado é encontrado sem resposta e sem respirar normalmente, e não se sente pulso carotídeo. O monitor mostra este ritmo organizado. Como se chama esta situação? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação ventricular
2bradicardia sinusal
3atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
4assistolia
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 130 pacientes com uma doença (casos) e 580 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 7b = 58c = 123d = 522
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 94% e especificidade de 85% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 94%Sp = 85%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
Porque é esta a resposta
Os neurônios pré-ganglionares simpáticos ficam no corno lateral de T1 a L2. O sistema parassimpático tem efluxo craniossacral.
Resposta
D · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Porque é esta a resposta
O nervo laríngeo recorrente esquerdo passa por baixo do arco da aorta, ao lado do ligamento arterial. Ele inerva a maioria dos músculos da laringe, então a compressão causa rouquidão.
Resposta
A · Nervo laríngeo recorrente esquerdo
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Liberação de ocitocina durante o trabalho de parto
Porque é esta a resposta
O estiramento do colo uterino libera ocitocina, que fortalece as contrações e causa mais estiramento. O ciclo termina com o parto. Os outros exemplos são de retroalimentação negativa.
Resposta
A · Liberação de ocitocina durante o trabalho de parto
4.Fisiologia humana
Resposta: A · O multiplicador contracorrente da alça de Henle
Porque é esta a resposta
O ramo ascendente transporta NaCl ativamente para o interstício sem deixar a água acompanhar, e o fluxo em contracorrente multiplica isso em um gradiente acentuado que o ADH depois usa para concentrar a urina.
Resposta
A · O multiplicador contracorrente da alça de Henle
5.Microbiologia
Resposta: C · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
Porque é esta a resposta
O mRNA é traduzido pelas células em um antígeno, como a proteína spike do coronavírus. O sistema imunológico responde a ele. O mRNA é degradado e não entra no núcleo.
Resposta
C · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
6.Microbiologia
Resposta: C · Toxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
Porque é esta a resposta
Clostridium botulinum pode crescer em conservas mal preparadas de alimentos pouco ácidos e produzir toxina botulínica. A toxina bloqueia a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas, causando paralisia flácida descendente.
Resposta
C · Toxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
7.Farmacologia
Resposta: B · Níveis sanguíneos do medicamento e função renal
Porque é esta a resposta
Os níveis de tacrolimo são mantidos em uma faixa-alvo para prevenir rejeição e toxicidade. Lesão renal, hipercalemia, glicose alta e tremor são efeitos adversos, e evitam-se medicamentos que interagem e a toranja.
Resposta
B · Níveis sanguíneos do medicamento e função renal
8.Farmacologia
Resposta: D · Lesão auditiva
Porque é esta a resposta
Tanto os aminoglicosídeos quanto os diuréticos de alça podem lesar a orelha interna. A combinação aumenta o risco de ototoxicidade, por isso exige cautela e monitorização.
Resposta
D · Lesão auditiva
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
alcance: 33–37 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 17,73 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
42 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 42 × 0,04 s = 1,68 s
Compare com P–P
1,68 ÷ 0,72 ≈ 2,3 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 1,68 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,32 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,12 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
bradicardia sinusal
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 0,51
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 7/123 = 0,05691
controles: 58/522 = 0,1111
Razão de chances
OR = (7·522)/(58·123) = 0,5122 ≈ 0,51
Resposta
OR = 0,51
OR abaixo de 1: a exposição é menos comum entre os casos, o que sugere um efeito protetor.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 2,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.