Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F: PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular: 300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular: Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal: 0,12–0,20 s
Duração normal do QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais: bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape: juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos: TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia: (a + d)/n
Razões de verossimilhança: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance: chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar: NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances: OR = ad/(bc)
Taxa de incidência: casos novos / pessoa-tempo

Método

Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

O sistema nervoso simpático sai do sistema nervoso central por quais segmentos medulares?

ATorácicos e lombares superiores (T1–L2)
BApenas cervicais
CCranianos e sacrais
DApenas sacrais (S2–S4)

2.Anatomia humanaDifícil

Após uma fratura da diáfise do úmero, um paciente não consegue estender o punho e os dedos ("mão caída"). Qual nervo provavelmente foi lesado?

ANervo radial
BNervo mediano
CNervo ulnar
DNervo axilar

3.Fisiologia humanaMédia

Como os potenciais de ação são do tipo tudo ou nada, como um neurônio sinaliza um estímulo mais forte?

ATornando cada potencial de ação mais longo
BMudando o neurotransmissor que libera
CTornando cada potencial de ação maior
DDisparando potenciais de ação com mais frequência

4.Fisiologia humanaDifícil

Na anemia perniciosa, a destruição autoimune das células parietais gástricas leva à anemia porque:

APerde-se o fator intrínseco, então a vitamina B12 não é absorvida
BPerde-se a gastrina, então a medula óssea deixa de ser estimulada
CPerde-se a pepsina, então a hemoglobina não pode ser produzida
DPerde-se o ácido, então o ferro nunca é absorvido em nenhuma forma

5.MicrobiologiaMédia

No ciclo lisogênico de um bacteriófago, o que acontece com o DNA do fago?

ASai da célula pelo pilus
BÉ destruído pela bactéria
CÉ usado imediatamente para produzir novos fagos que rompem a célula
DÉ integrado ao cromossomo bacteriano como prófago

6.MicrobiologiaDifícil

Os príons diferem de todos os outros agentes infecciosos porque:

Anão contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada
Bcontêm só RNA, sem nenhum envoltório proteico ao redor do genoma
Cmorrem com o cozimento e a desinfecção comuns
Dsó conseguem infectar bactérias

7.FarmacologiaMédia

Um paciente recebe lactulose para encefalopatia hepática. Qual achado mostra que ela está funcionando?

ANenhuma evacuação por três dias, com menos confusão que antes
BMais alerta e orientação, com duas a três evacuações pastosas por dia
CDez evacuações líquidas por dia e potássio sérico baixo
DAmônia sanguínea mais alta, com melhora do apetite

8.FarmacologiaDifícil

Um paciente desenvolve tosse seca com um inibidor da ECA e passa a usar losartana. Por que a losartana tem menos probabilidade de causar tosse?

AEla também age como broncodilatador
BEla é excretada mais rapidamente pelo rim
CEla bloqueia os receptores de histamina das vias aéreas
DEla não bloqueia a degradação da bradicinina

9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 136 mmol/L, glicose 29,5 mmol/L e ureia 12 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 136 mmol/Lglicose 29,5 mmol/Lureia 12 mmol/L

Osm = mOsm/kg

10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,20, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.

pH 7,20PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L

1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia

Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s

pausa = s

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil

Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s

1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
2bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
3bloqueio atrioventricular de primeiro grau
4bradicardia sinusal

13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 250 pacientes com uma doença (casos) e 60 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.

a = 171b = 25c = 79d = 35

OR =

14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 75% e especificidade de 76%. A prevalência da doença é de 17%. Quantos resultados positivos n₊ são esperados no total?

N = 10 000p = 17%Se = 75%Sp = 76%

n₊ =

D · Ela não bloqueia a degradação da bradicinina

9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 314 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·136 + 29,5 + 12 = 313,5 ≈ 314 mOsm/kg

Resposta

Osm = 314 mOsm/kg

10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: compensação adequada

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Valor esperado de PaCO₂

1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg

Compare

medido: 21 mmHg → compensação adequada

Resposta

compensação adequada

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: pausa = 1,72 s

Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).

Meça

43 quadrados pequenos de R a R através da pausa

Converter

pausa = 43 × 0,04 s = 1,72 s

Compare com P–P

1,72 ÷ 0,76 ≈ 2,3 ciclos P–P, não é um número inteiro

Resposta

pausa = 1,72 s

Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 40 quadrados pequenos, 1500 ÷ 40 ≈ 38 por minuto.

2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,60 s.

3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,80 s, 75 por minuto), duas para cada QRS.

4. Intervalo PR: constante em 0,16 s nos batimentos conduzidos.

5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).

Por que o tipo fica em aberto

Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.

bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Resposta

bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: OR = 3,03

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Chance de exposição

casos: 171/79 = 2,165

controles: 25/35 = 0,7143

Razão de chances

OR = (171·35)/(25·79) = 3,03

Resposta

OR = 3,03

OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.

14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: n₊ = 3267

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Com e sem a doença

10 000·0,17 = 1700

10 000 − 1700 = 8300

Todos os resultados positivos

TP = 1700·0,75 = 1275

FP = 8300·0,24 = 1992

n₊ = 1275 + 1992 = 3267

Resposta

n₊ = 3267

Dos 3267 positivos, apenas 1275 têm a doença (VPP 39%).

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