Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual camada da parede do coração contém o músculo cardíaco?
APericárdio
BMiocárdio
CEndocárdio
DEpicárdio
2.Anatomia humanaDifícil
Por que uma fratura desviada do colo do fêmur traz alto risco de necrose avascular da cabeça do fêmur?
ARompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
BLesa o nervo isquiático que controla o fluxo sanguíneo
CSecciona o tronco principal da artéria femoral
DObstrui a veia femoral e causa congestão
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal efeito da aldosterona sobre o rim?
AReabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
BReabsorção de água apenas pela inserção de aquaporinas
CAumento da filtração no glomérulo
DReabsorção de glicose no túbulo proximal
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente com câncer de pulmão de pequenas células tem sódio plasmático baixo e osmolalidade plasmática baixa, mas urina inapropriadamente concentrada. Qual é a explicação mais provável?
ADoença de Addison com aldosterona alta
BDiabetes insípido central
CSíndrome da secreção inapropriada de ADH
DHiperaldosteronismo primário
5.MicrobiologiaMédia
O MRSA é resistente à meticilina porque tem:
Auma bomba de efluxo para cada antibiótico
Buma cápsula polissacarídica que bloqueia a entrada de todos os beta-lactâmicos
Cnenhuma parede celular
Duma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.MicrobiologiaDifícil
Como os retrovírus como o HIV copiam seu genoma no DNA do hospedeiro?
AO DNA viral é copiado diretamente pela RNA polimerase do hospedeiro
BA transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
CA DNA polimerase do hospedeiro copia o RNA sem ajuda
DO RNA viral é traduzido em DNA pelos ribossomos
7.FarmacologiaMédia
Um paciente tem mucosite oral após a quimioterapia. Qual orientação é adequada?
AComer alimentos picantes e ácidos para estimular a cicatrização
BUsar escova de dentes macia e enxaguar com soro fisiológico ou um enxaguante suave
CUsar um enxaguante à base de álcool várias vezes ao dia para matar os germes
DEscovar com força com uma escova dura para remover os resíduos
8.FarmacologiaDifícil
Por que a petidina (meperidina) é evitada em idosos e na insuficiência renal?
AEla não tem efeito analgésico em idosos
BEla não é absorvida no intestino quando a função renal é ruim
CEla causa hipoglicemia grave nesses grupos
DSeu metabólito norpetidina se acumula e pode causar convulsões
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória aguda, HCO₃⁻ cai 2 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,25, PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,25PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional acelerado
2taquicardia ventricular
3fibrilação atrial
4taquicardia supraventricular (TSV)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 94% e especificidade de 65%. Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.
Se = 94%Sp = 65%
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 10% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 97% e especificidade de 73% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 10%Se = 97%Sp = 73%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Miocárdio
Porque é esta a resposta
O miocárdio é a espessa camada muscular do meio. O endocárdio reveste as cavidades e o epicárdio cobre o lado de fora.
Resposta
B · Miocárdio
2.Anatomia humana
Resposta: A · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
Porque é esta a resposta
A cabeça do fêmur é irrigada principalmente pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo. Uma fratura desviada do colo os rompe e a cabeça pode necrosar.
Resposta
A · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
Porque é esta a resposta
A aldosterona age no túbulo distal e no ducto coletor aumentando a reabsorção de Na⁺ e a secreção de K⁺. A água acompanha o sódio, aumentando o volume sanguíneo.
Resposta
A · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Síndrome da secreção inapropriada de ADH
Porque é esta a resposta
Na SIADH, o excesso de ADH faz os rins reterem água, diluindo o plasma enquanto a urina permanece concentrada. O câncer de pulmão de pequenas células pode secretar ADH.
Resposta
C · Síndrome da secreção inapropriada de ADH
5.Microbiologia
Resposta: D · uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
Porque é esta a resposta
O gene mecA codifica a PBP2a, que tem baixa afinidade pelos betalactâmicos, então a bactéria continua construindo sua parede apesar da meticilina.
Resposta
D · uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.Microbiologia
Resposta: B · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
Porque é esta a resposta
A transcriptase reversa converte o genoma de RNA em DNA, que a integrase insere no genoma do hospedeiro como provírus. As duas enzimas são alvos de medicamentos.
Resposta
B · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
7.Farmacologia
Resposta: B · Usar escova de dentes macia e enxaguar com soro fisiológico ou um enxaguante suave
Porque é esta a resposta
A quimioterapia lesa as células da mucosa, que se dividem rapidamente. Cuidados orais suaves, enxágues com soro fisiológico e evitar álcool e alimentos picantes e ácidos reduzem a dor e o risco de infecção.
Resposta
B · Usar escova de dentes macia e enxaguar com soro fisiológico ou um enxaguante suave
8.Farmacologia
Resposta: D · Seu metabólito norpetidina se acumula e pode causar convulsões
Porque é esta a resposta
A norpetidina é excretada pelo rim e é um estimulante do SNC. Quando se acumula, causa tremor, agitação e convulsões, por isso outros opioides são preferidos.
Resposta
D · Seu metabólito norpetidina se acumula e pode causar convulsões
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,9 = 22,2 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,8 = 37,3 mmol/L
Compare
medido: 33 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia supraventricular (TSV)
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV. Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,36 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; nesta frequência elas estão escondidas nos complexos QRS ou nas ondas T.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (abaixo de 0,12 s), então o ritmo se origina acima dos ventrículos.
Interpretação
taquicardia supraventricular (TSV)
Resposta
taquicardia supraventricular (TSV)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Intervalo PR
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,92 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,34 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
Intervalo PR → bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
Intervalo PR
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR+ = 2,69
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Razão de verossimilhança positiva
LR+ = 0,94/(1 − 0,65) = 2,686 ≈ 2,69
Resposta
LR+ = 2,69
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 28,5 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.