Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura produz a maior parte do líquido cerebrospinal?
AGranulações aracnóideas
BPia-máter
CPlexo corioide
DGlândula pineal
2.Anatomia humanaDifícil
Um jogador de futebol leva um golpe na face lateral do joelho com o pé apoiado. Qual combinação de lesões é classicamente chamada de "tríade infeliz"?
ALigamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
BLigamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e ligamento da patela
CLigamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e menisco lateral
DLigamento colateral medial, ligamento colateral lateral e patela
3.Fisiologia humanaMédia
Como o glucagon eleva a glicose no sangue?
ARetarda a absorção intestinal de glicose
BEstimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
CBloqueia os receptores de insulina nas células adiposas
DEstimula a captação de glicose pelo músculo
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente tomou prednisolona em dose alta por um ano. Qual é o estado do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal?
AO ACTH está alto e o córtex suprarrenal está aumentado
BO ACTH está normal e a produção de cortisol está aumentada
CA medula suprarrenal parou de produzir adrenalina e noradrenalina
DO ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
5.MicrobiologiaMédia
O que a PCR faz em um laboratório de diagnóstico?
AFaz as bactérias crescerem mais rápido em placas de ágar
BMede o nível de anticorpos específicos numa amostra de soro do paciente
CProduz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
DCora as bactérias para que possam ser vistas
6.MicrobiologiaDifícil
No experimento de Griffith de 1928, camundongos morreram após injeção de pneumococos lisos (S) mortos pelo calor misturados a pneumococos rugosos (R) vivos. O que isso mostrou?
AOs vírus transportam genes entre bactérias
BUm "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
CO calor não mata pneumococos
DOs pneumococos rugosos são sempre mais virulentos que os lisos
7.FarmacologiaMédia
Uma criança está iniciando metilfenidato para TDAH. Qual orientação é adequada?
AEsperar ganho de peso como principal efeito colateral
BDar a última dose ao deitar para ajudar a criança a dormir
CDar as doses no início do dia e monitorar o apetite e o crescimento
DDar o medicamento apenas nos fins de semana
8.FarmacologiaDifícil
Uma gestante desenvolve trombose venosa profunda. Qual anticoagulante costuma ser preferido?
AApenas ácido acetilsalicílico
BVarfarina
CRivaroxabana, um inibidor oral direto do fator Xa
DHeparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,42, PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) e HCO₃⁻ 31 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,42PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,23, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 26 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,23PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 26 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo sinusal normal
2arritmia sinusal
3bradicardia sinusal
4taquicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
2bradicardia sinusal
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
4bloqueio atrioventricular de primeiro grau
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 690 pacientes receberam um novo tratamento e 330 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 210/690controle: 125/330
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 86% e especificidade de 92%. A prevalência da doença é de 3%. Quantos resultados falso-positivos FP são esperados?
N = 10 000p = 3%Se = 86%Sp = 92%
FP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Plexo corioide
Porque é esta a resposta
O plexo corioide dos ventrículos secreta a maior parte do LCR. O LCR é reabsorvido para o sangue venoso pelas granulações aracnóideas.
Resposta
C · Plexo corioide
2.Anatomia humana
Resposta: A · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
Porque é esta a resposta
Uma força em valgo com rotação rompe o LCM, o LCA e o menisco medial, que está firmemente preso ao LCM.
Resposta
A · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Estimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
Porque é esta a resposta
O glucagon das células alfa age no fígado para degradar o glicogênio e produzir glicose nova a partir de fontes não glicídicas.
Resposta
B · Estimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
4.Fisiologia humana
Resposta: D · O ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
Porque é esta a resposta
O glicocorticoide exógeno suprime o CRH e o ACTH, de modo que o córtex suprarrenal atrofia. Suspender o medicamento de repente pode causar crise adrenal, por isso a dose é reduzida gradualmente.
Resposta
D · O ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
5.Microbiologia
Resposta: C · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
Porque é esta a resposta
A reação em cadeia da polimerase amplifica uma sequência-alvo milhões de vezes. Pode detectar patógenos difíceis de cultivar; os vírus de RNA são primeiro convertidos em DNA (RT-PCR).
Resposta
C · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
6.Microbiologia
Resposta: B · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
Porque é esta a resposta
Algo da cepa S morta transformou bactérias R vivas em bactérias S virulentas e formadoras de cápsula. Avery, MacLeod e McCarty mostraram depois que esse princípio transformante era o DNA.
Resposta
B · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
7.Farmacologia
Resposta: C · Dar as doses no início do dia e monitorar o apetite e o crescimento
Porque é esta a resposta
Os estimulantes podem causar insônia, então as doses são dadas de manhã e no início da tarde. A redução do apetite pode atrasar o crescimento, por isso altura e peso são acompanhados.
Resposta
C · Dar as doses no início do dia e monitorar o apetite e o crescimento
8.Farmacologia
Resposta: D · Heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina
Porque é esta a resposta
As heparinas são moléculas grandes que não atravessam a placenta. A varfarina é teratogênica, e os anticoagulantes orais diretos não são recomendados na gestação.
Resposta
D · Heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: totalmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,42: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 50 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: para uma alcalose metabólica, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 40,7–44,7 mmHg, então os 50 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
totalmente compensado
Resposta
totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Compare
medido: 26 mmol/L → agudo
Resposta
agudo
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo sinusal normal
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,80 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
ritmo sinusal normal
Resposta
ritmo sinusal normal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Cinco passos
1. Frequência: 4 complexos QRS em 6 s, × 10 = 40 por minuto.
2. Ritmo: as ondas P são regulares; o R–R é regular, exceto por uma pausa longa em que falta um QRS.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,84 s, 71 por minuto); uma P em cada 3 não é seguida por um QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,18 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,12 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Resposta
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 14
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 210/690 = 0,3043
CER = 125/330 = 0,3788
Número necessário para tratar
ARR = 0,3788 − 0,3043 = 0,07444
NNT = 1/0,07444 = 13,43 → 14
Resposta
NNT = 14
Tratar 14 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: FP = 776
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,03 = 300
10 000 − 300 = 9700
Falsos positivos
FP = 9700·0,08 = 776
Resposta
FP = 776
Dos 1034 positivos, apenas 258 têm a doença (VPP 25%).