Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual parte do encéfalo é a principal responsável pela coordenação e pelo equilíbrio?
ATálamo
BCerebelo
CBulbo
DHipotálamo
2.Anatomia humanaDifícil
Ao introduzir um dreno torácico ou uma agulha no espaço pleural, por que ele é colocado logo acima da margem superior de uma costela?
AA pleura é mais espessa logo acima de cada costela
BA veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
COs músculos intercostais estão ausentes acima de cada costela
DO pulmão não chega à área acima de cada costela
3.Fisiologia humanaMédia
Qual receptor é estimulado quando se percute o tendão patelar no reflexo patelar?
AÓrgão tendinoso de Golgi
BFuso muscular
CNociceptor
DCorpúsculo de Pacini
4.Fisiologia humanaDifícil
Na insuficiência adrenal primária (doença de Addison), qual combinação é esperada?
ASódio alto, potássio alto e ACTH alto
BSódio alto, potássio baixo e ACTH baixo
CSódio baixo, potássio alto e ACTH alto
DSódio baixo, potássio baixo e ACTH baixo
5.MicrobiologiaMédia
Qual infecção é uma complicação típica do uso de antibióticos de amplo espectro e causa diarreia grave?
AInfecção por Clostridioides difficile
BInfecção por Helicobacter pylori
CInfecção por Salmonella
DHepatite A
6.MicrobiologiaDifícil
No experimento de Griffith de 1928, camundongos morreram após injeção de pneumococos lisos (S) mortos pelo calor misturados a pneumococos rugosos (R) vivos. O que isso mostrou?
AO calor não mata pneumococos
BOs pneumococos rugosos são sempre mais virulentos que os lisos
COs vírus transportam genes entre bactérias
DUm "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
7.FarmacologiaMédia
Uma pessoa que nunca foi vacinada contra o tétano tem um ferimento profundo e sujo. O que costuma ser dado?
AApenas antibióticos orais
BVacina antitetânica e imunoglobulina antitetânica
CApenas a vacina antitetânica, depois que o ferimento cicatrizar
DNenhum tratamento, a menos que surjam sintomas
8.FarmacologiaDifícil
Por que se dá insulina intravenosa com glicose na hipercalemia grave?
AA glicose se liga ao potássio no sangue
BA insulina aumenta a excreção renal de potássio
CA insulina protege diretamente o músculo cardíaco do potássio
DA insulina leva o potássio do sangue para dentro das células
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,11, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa) e HCO₃⁻ 13 mmol/L. O distúrbio primário é acidose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,11PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 145, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 17 mmol/L e albumina 27 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bradicardia sinusal
2bloqueio atrioventricular de primeiro grau
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 310 pacientes receberam um novo tratamento e 770 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre a redução relativa do risco RRR como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
tratamento: 47/310controle: 193/770
RRR = %
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 33% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,11. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 33%RR = 1,11
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Cerebelo
Porque é esta a resposta
O cerebelo ajusta finamente o movimento, a postura e o equilíbrio. A lesão causa ataxia e marcha instável.
Resposta
B · Cerebelo
2.Anatomia humana
Resposta: B · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
Porque é esta a resposta
O feixe vasculonervoso intercostal (veia, artéria, nervo, de cima para baixo) fica no sulco da costela, sob cada costela. Entrar logo acima da costela de baixo o evita.
Resposta
B · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Fuso muscular
Porque é esta a resposta
A percussão do tendão estira os fusos musculares do quadríceps. Suas fibras aferentes fazem sinapse diretamente com os neurônios motores em um reflexo monossináptico que contrai o músculo.
Resposta
B · Fuso muscular
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Sódio baixo, potássio alto e ACTH alto
Porque é esta a resposta
A perda de aldosterona causa perda de sódio e retenção de potássio. O cortisol baixo remove a retroalimentação negativa, então o ACTH sobe e pode causar pigmentação da pele.
Resposta
C · Sódio baixo, potássio alto e ACTH alto
5.Microbiologia
Resposta: A · Infecção por Clostridioides difficile
Porque é esta a resposta
Os antibióticos matam as bactérias intestinais normais e deixam o C. difficile, produtor de toxinas, crescer demais. Seus esporos não morrem com álcool em gel, por isso é preciso lavar as mãos com água e sabão.
Resposta
A · Infecção por Clostridioides difficile
6.Microbiologia
Resposta: D · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
Porque é esta a resposta
Algo da cepa S morta transformou bactérias R vivas em bactérias S virulentas e formadoras de cápsula. Avery, MacLeod e McCarty mostraram depois que esse princípio transformante era o DNA.
Resposta
D · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
7.Farmacologia
Resposta: B · Vacina antitetânica e imunoglobulina antitetânica
Porque é esta a resposta
A imunoglobulina antitetânica dá proteção passiva imediata, enquanto a vacina inicia a imunidade ativa. A limpeza cuidadosa do ferimento também é essencial.
Resposta
B · Vacina antitetânica e imunoglobulina antitetânica
8.Farmacologia
Resposta: D · A insulina leva o potássio do sangue para dentro das células
Porque é esta a resposta
A insulina ativa a Na⁺/K⁺-ATPase e leva o potássio para dentro das células, reduzindo os níveis plasmáticos em minutos. A glicose é dada para prevenir hipoglicemia. O efeito é temporário; o potássio ainda precisa ser removido do corpo.
Resposta
D · A insulina leva o potássio do sangue para dentro das células
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,11: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 42 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: a fórmula de Winter prevê PaCO₂ 25,5–29,5 mmHg, então os 42 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 20,25 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 145 − (111 + 17) = 17
Correção para a albumina
17 + 0,25·(40 − 27) = 20,25 mmol/L
Resposta
AGc = 20,25 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,496 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,46/∛0,80 = 0,46/0,9283 = 0,496 s
Resposta
QTc = 0,496 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (496 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Cinco passos
1. Frequência: 5 complexos QRS em 6 s, × 10 = 50 por minuto.
2. Ritmo: as ondas P são regulares; o R–R é regular, exceto por uma pausa longa em que falta um QRS.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto); uma P em cada 4 não é seguida por um QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,18 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Resposta
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RRR = 39,5 %
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 47/310 = 0,1516
CER = 193/770 = 0,2506
Redução relativa do risco
ARR = 0,2506 − 0,1516 = 0,09904
RRR = 0,09904/0,2506 = 0,3951 ≈ 39,5%
Resposta
RRR = 39,5%
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 28
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.