Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual osso do crânio contém o forame magno?
AOsso temporal
BOsso esfenoide
COsso occipital
DOsso parietal
2.Anatomia humanaDifícil
Um ECG mostra um infarto nas derivações II, III e aVF (parede inferior). Qual artéria coronária está obstruída com mais frequência?
AArtéria coronária direita
BTronco da coronária esquerda
CPrimeiro ramo diagonal
DArtéria descendente anterior esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
Quais células do estômago secretam ácido clorídrico?
ACélulas principais
BCélulas G
CCélulas parietais
DCélulas caliciformes
4.Fisiologia humanaDifícil
Os estudos clássicos de Hodgkin e Huxley sobre a base iônica do potencial de ação usaram qual preparação?
AA medula espinal do gato
BO axônio gigante da lula
CA preparação nervo ciático-músculo da rã
DNeurônios corticais humanos em cultura
5.MicrobiologiaMédia
Como as pessoas geralmente se infectam por Legionella pneumophila?
AInalando aerossóis de sistemas de água contaminados
BPor transmissão pessoa a pessoa pelo beijo
CSendo picadas por um carrapato infectado
DComendo frango malcozido ou derivados de leite não pasteurizado
6.MicrobiologiaDifícil
Joseph Lister reduziu as infecções pós-cirúrgicas nos anos 1860. Qual foi sua principal inovação?
AUsar ácido carbólico (fenol) como antisséptico em feridas e instrumentos
BVacinar os cirurgiões contra estafilococos
CDar antibióticos sulfonamidas após cada operação
DUsar autoclaves a vapor para esterilizar todos os instrumentos cirúrgicos antes de cada operação
7.FarmacologiaMédia
Foi prescrita metilergometrina (metilergonovina) para sangramento pós-parto. Qual achado faria o enfermeiro suspender a dose e consultar o prescritor?
AHemoglobina um pouco abaixo do normal
BTemperatura de 37,2 °C (99 °F)
CFrequência cardíaca de 88 por minuto
DPressão arterial de 160/105 mmHg
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de varfarina também toma suplementos de ginkgo e alho em dose alta e fará uma pequena cirurgia na próxima semana. O que o enfermeiro deve fazer?
AIgnorar os suplementos, pois produtos naturais são seguros com a varfarina
BRecomendar tomar suplementos extras para melhorar a cicatrização
CAvisar a equipe cirúrgica, pois os suplementos podem aumentar o sangramento
DOrientar a parar a varfarina sem avisar ninguém
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,29, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) e HCO₃⁻ 14 mmol/L. O distúrbio primário é acidose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,29PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 40 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 40 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia sinusal
2torsades de pointes
3taquicardia ventricular
4fibrilação ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 9 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
50 × 3 anos590 × 2 anos9 casos novos
IR = por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 50% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 87% e especificidade de 86% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 50%Se = 87%Sp = 86%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Osso occipital
Porque é esta a resposta
O forame magno é uma grande abertura do osso occipital por onde o bulbo continua como medula espinal.
Resposta
C · Osso occipital
2.Anatomia humana
Resposta: A · Artéria coronária direita
Porque é esta a resposta
A parede inferior costuma ser irrigada pela coronária direita através da descendente posterior (circulação de dominância direita), então os infartos inferiores são, na maioria, oclusões da ACD.
Resposta
A · Artéria coronária direita
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Células parietais
Porque é esta a resposta
As células parietais secretam HCl e fator intrínseco. As principais secretam pepsinogênio e as células G, gastrina.
Resposta
C · Células parietais
4.Fisiologia humana
Resposta: B · O axônio gigante da lula
Porque é esta a resposta
O axônio gigante da lula tem até cerca de 1 mm de diâmetro, de modo que era possível inserir eletrodos de fixação de voltagem. Isso mostrou que a entrada de sódio e a saída de potássio produzem o potencial de ação.
Resposta
B · O axônio gigante da lula
5.Microbiologia
Resposta: A · Inalando aerossóis de sistemas de água contaminados
Porque é esta a resposta
Legionella cresce em sistemas de água morna. As pessoas inalam aerossóis contaminados e podem desenvolver a doença dos legionários, uma pneumonia grave. Geralmente não se transmite de pessoa a pessoa.
Resposta
A · Inalando aerossóis de sistemas de água contaminados
6.Microbiologia
Resposta: A · Usar ácido carbólico (fenol) como antisséptico em feridas e instrumentos
Porque é esta a resposta
Lister aplicou ácido carbólico em feridas, curativos e instrumentos, o que reduziu muito a infecção pós-operatória. Isso deu início à cirurgia antisséptica.
Resposta
A · Usar ácido carbólico (fenol) como antisséptico em feridas e instrumentos
7.Farmacologia
Resposta: D · Pressão arterial de 160/105 mmHg
Porque é esta a resposta
Os alcaloides do ergot causam vasoconstrição e podem elevar muito a pressão arterial. São contraindicados na hipertensão e na pré-eclâmpsia.
Resposta
D · Pressão arterial de 160/105 mmHg
8.Farmacologia
Resposta: C · Avisar a equipe cirúrgica, pois os suplementos podem aumentar o sangramento
Porque é esta a resposta
O ginkgo e o alho podem prejudicar a função plaquetária e somar ao risco de sangramento da varfarina. A equipe precisa de uma lista completa dos suplementos para planejar, e o paciente não deve mudar a varfarina sem orientação.
Resposta
C · Avisar a equipe cirúrgica, pois os suplementos podem aumentar o sangramento
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,29: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 30 mmHg: baixo (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 49 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·40 + 21 = 49 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 49 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,438 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,40/∛0,76 = 0,40/0,9126 = 0,438 s
Resposta
QTc = 0,438 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (438 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 6,8 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 50·3 + 590·2 = 1330
Taxa de incidência
IR = 9/1330·1000 = 6,8 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 6,8 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 13,1 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.