Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O manguito rotador é formado por supraespinal, infraespinal, redondo menor e qual outro músculo?
ARedondo maior
BDeltoide
CSubescapular
DLatíssimo do dorso
2.Anatomia humanaDifícil
Um ECG mostra um infarto nas derivações II, III e aVF (parede inferior). Qual artéria coronária está obstruída com mais frequência?
AArtéria descendente anterior esquerda
BArtéria coronária direita
CPrimeiro ramo diagonal
DTronco da coronária esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
Qual hormônio o córtex suprarrenal libera em resposta ao ACTH?
ATiroxina
BAldosterona, como resposta principal
CAdrenalina
DCortisol
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual achado espirométrico é típico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?
ARelação VEF1/CVF abaixo de 0,7
BPico de fluxo expiratório aumentado
CRelação VEF1/CVF acima de 0,9 com CVF baixa
DVEF1 normal com CVF baixa
5.MicrobiologiaMédia
Em qual fase da curva de crescimento bacteriano as células se dividem em sua taxa constante mais rápida?
AFase lag (de adaptação)
BFase estacionária (platô)
CFase log (exponencial)
DFase de declínio (morte)
6.MicrobiologiaDifícil
No experimento de Griffith de 1928, camundongos morreram após injeção de pneumococos lisos (S) mortos pelo calor misturados a pneumococos rugosos (R) vivos. O que isso mostrou?
AOs vírus transportam genes entre bactérias
BUm "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
COs pneumococos rugosos são sempre mais virulentos que os lisos
DO calor não mata pneumococos
7.FarmacologiaMédia
Por que se recomenda um espaçador com o inalador dosimetrado (bombinha)?
AEle dispensa agitar a bombinha
BMais medicamento chega aos pulmões e menos fica na boca
CEle transforma a bombinha em um nebulizador
DEle dobra a dose de medicamento liberada em cada jato da bombinha
8.FarmacologiaDifícil
A depuração de um medicamento cai pela metade por causa de insuficiência renal, enquanto seu volume de distribuição permanece o mesmo. O que acontece com sua meia-vida?
ADobra
BPermanece a mesma
CQuadruplica
DCai pela metade
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra pH 7,31, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) e HCO₃⁻ 16 mmol/L, com Na⁺ 143 e Cl⁻ 91 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 70 pacientes com uma doença (casos) e 240 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 11b = 67c = 59d = 173
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 38% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,91. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 38%RR = 1,91
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Subescapular
Porque é esta a resposta
SITS: supraespinal, infraespinal, redondo menor (teres minor) e subescapular. O redondo maior fica perto, mas não faz parte do manguito.
Resposta
C · Subescapular
2.Anatomia humana
Resposta: B · Artéria coronária direita
Porque é esta a resposta
A parede inferior costuma ser irrigada pela coronária direita através da descendente posterior (circulação de dominância direita), então os infartos inferiores são, na maioria, oclusões da ACD.
Resposta
B · Artéria coronária direita
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Cortisol
Porque é esta a resposta
O ACTH da adeno-hipófise estimula a liberação de cortisol pela zona fasciculada. A adrenalina vem da medula suprarrenal.
Resposta
D · Cortisol
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Relação VEF1/CVF abaixo de 0,7
Porque é esta a resposta
As vias aéreas estreitadas retardam a expiração, então o VEF1 cai mais que a CVF e a relação fica abaixo de 0,7. Na DPOC isso não é totalmente revertido por broncodilatadores.
Resposta
A · Relação VEF1/CVF abaixo de 0,7
5.Microbiologia
Resposta: C · Fase log (exponencial)
Porque é esta a resposta
Depois da fase lag de adaptação, as células entram na fase log e crescem exponencialmente. O crescimento para na fase estacionária, quando os nutrientes se esgotam e os resíduos se acumulam.
Resposta
C · Fase log (exponencial)
6.Microbiologia
Resposta: B · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
Porque é esta a resposta
Algo da cepa S morta transformou bactérias R vivas em bactérias S virulentas e formadoras de cápsula. Avery, MacLeod e McCarty mostraram depois que esse princípio transformante era o DNA.
Resposta
B · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
7.Farmacologia
Resposta: B · Mais medicamento chega aos pulmões e menos fica na boca
Porque é esta a resposta
O espaçador retém o aerossol para que possa ser inalado devagar, sem coordenação precisa. Isso melhora a chegada aos pulmões e reduz efeitos na boca, como a candidíase pelos corticoides inalatórios.
Resposta
B · Mais medicamento chega aos pulmões e menos fica na boca
8.Farmacologia
Resposta: A · Dobra
Porque é esta a resposta
A meia-vida é proporcional ao Vd e inversamente proporcional à depuração. Reduzir a depuração à metade dobra a meia-vida, então o medicamento se acumula e leva mais tempo para atingir o estado de equilíbrio.
Resposta
A · Dobra
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|58 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,8 = 25,8 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: alcalose metabólica associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 143 − (91 + 16) = 36
Razão delta
(36 − 12)/(24 − 16) = 3
alcalose metabólica associada
Resposta
alcalose metabólica associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,48 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
12 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Resposta
QT = 0,48 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 0,96 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ondas P
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,84 s.
3. Ondas P: invertidas, logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: 0,08 s, menor que 0,12 s.
5. QRS: 0,10 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ondas P → ritmo juncional acelerado
Resposta
ondas P
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 0,48
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 11/59 = 0,1864
controles: 67/173 = 0,3873
Razão de chances
OR = (11·173)/(67·59) = 0,4814 ≈ 0,48
Resposta
OR = 0,48
OR abaixo de 1: a exposição é menos comum entre os casos, o que sugere um efeito protetor.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 3
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.