Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Qual nervo craniano controla o movimento da língua?

  1. ANervo facial (VII)
  2. BNervo glossofaríngeo (IX)
  3. CNervo vago (X)
  4. DNervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humanaDifícil

Uma hérnia inguinal indireta entra no canal inguinal por qual ponto?

  1. APela parede posterior do canal, medial aos vasos epigástricos inferiores
  2. BPelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores
  3. CAbaixo do ligamento inguinal, pelo canal femoral
  4. DSó pelo anel superficial, sem entrar no canal
3.Fisiologia humanaMédia

Em qual fase do ciclo cardíaco as quatro valvas cardíacas estão fechadas enquanto a pressão ventricular sobe?

  1. AEjeção rápida
  2. BSístole atrial
  3. CContração isovolumétrica
  4. DEnchimento rápido
4.Fisiologia humanaDifícil

Qual combinação de sinais é esperada em um paciente em choque hipovolêmico inicial após uma grande hemorragia?

  1. ABradicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
  2. BTaquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
  3. CTaquicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
  4. DBradicardia, pele fria e pálida e débito urinário alto
5.MicrobiologiaMédia

Qual teste laboratorial distingue Staphylococcus aureus da maioria dos outros estafilococos?

  1. AA coloração de Gram
  2. BA coloração álcool-ácido resistente
  3. CO teste da coagulase
  4. DO teste da catalase
6.MicrobiologiaDifícil

Um adolescente tem febre, rigidez de nuca e uma erupção purpúrica que não desaparece à pressão. O LCR mostra diplococos Gram-negativos. Qual organismo é o mais provável?

  1. ANeisseria meningitidis
  2. BListeria monocytogenes
  3. CStreptococcus pneumoniae
  4. DEscherichia coli
7.FarmacologiaMédia

Como a metformina reduz principalmente a glicose no sangue?

  1. AReduz a produção de glicose pelo fígado
  2. BEstimula a liberação de insulina pelo pâncreas
  3. CRepõe a insulina que falta
  4. DBloqueia a absorção de glicose no rim
8.FarmacologiaDifícil

Por que a enzima TPMT muitas vezes é testada antes de iniciar a azatioprina?

  1. AA TPMT é necessária para absorver a azatioprina no intestino
  2. BA alta atividade da TPMT causa reação alérgica à azatioprina
  3. CA baixa atividade da TPMT causa níveis tóxicos e supressão da medula
  4. DO teste de TPMT mostra se o paciente tem tuberculose
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.

PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)valor basal: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
pH7,357,457,23PaCO₂mmHg354522HCO₃⁻mmol/L22269acidose de hiato normal associadaacidose de hiato alto puraalcalose metabólica associada

Uma gasometria de treino mostra pH 7,23, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) e HCO₃⁻ 9 mmol/L, com Na⁺ 144 e Cl⁻ 97 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.

pH 7,23PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/LNa⁺ 144 mmol/LCl⁻ 97 mmol/L
  1. 1acidose de hiato normal associada
  2. 2acidose de hiato alto pura
  3. 3alcalose metabólica associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mVbloqueio atrioventricular de primeiro graubradicardia sinusalritmo sinusal normaltaquicardia sinusal

Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1bloqueio atrioventricular de primeiro grau
  2. 2bradicardia sinusal
  3. 3ritmo sinusal normal
  4. 4taquicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVbloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo IIbloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)bloqueio atrioventricular de primeiro grau

Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
  2. 2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
  3. 3bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
  4. 4bloqueio atrioventricular de primeiro grau
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Se79%Sp86%LR− = ?

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 79% e especificidade de 86%. Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.

Se = 79%Sp = 86%
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
CER30%EER?RRR 28%

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 28% em termos relativos (RRR = 28%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 30% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.

RRR = 28%CER = 30%
NNT =

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: D · Nervo hipoglosso (XII)

Porque é esta a resposta

O nervo hipoglosso inerva os músculos intrínsecos e a maioria dos extrínsecos da língua. Uma lesão faz a língua protraída desviar para o lado afetado.

Resposta

D · Nervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humana

Resposta: B · Pelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores

Porque é esta a resposta

Uma hérnia indireta passa pelo anel profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores, e percorre o canal. Uma hérnia direta empurra a parede posterior medialmente a eles.

Resposta

B · Pelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores
3.Fisiologia humana

Resposta: C · Contração isovolumétrica

Porque é esta a resposta

Depois que as valvas AV se fecham, os ventrículos se contraem contra as valvas semilunares fechadas. A pressão sobe sem mudança de volume até as valvas aórtica e pulmonar se abrirem.

Resposta

C · Contração isovolumétrica
4.Fisiologia humana

Resposta: B · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido

Porque é esta a resposta

A ativação simpática mediada pelos barorreceptores aumenta a frequência cardíaca e contrai os vasos da pele. A menor perfusão renal, o ADH e a aldosterona reduzem o débito urinário.

Resposta

B · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
5.Microbiologia

Resposta: C · O teste da coagulase

Porque é esta a resposta

S. aureus produz coagulase, que converte fibrinogênio em fibrina. Todos os estafilococos são Gram-positivos e catalase-positivos, por isso esses testes não os distinguem.

Resposta

C · O teste da coagulase
6.Microbiologia

Resposta: A · Neisseria meningitidis

Porque é esta a resposta

Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo que causa meningite e septicemia com erupção petequial ou purpúrica. Exige antibióticos urgentes, e os contatos podem precisar de profilaxia.

Resposta

A · Neisseria meningitidis
7.Farmacologia

Resposta: A · Reduz a produção de glicose pelo fígado

Porque é esta a resposta

A metformina reduz principalmente a gliconeogênese hepática e melhora a sensibilidade à insulina. Como não estimula a liberação de insulina, a hipoglicemia é rara quando usada sozinha.

Resposta

A · Reduz a produção de glicose pelo fígado
8.Farmacologia

Resposta: C · A baixa atividade da TPMT causa níveis tóxicos e supressão da medula

Porque é esta a resposta

A tiopurina metiltransferase ajuda a inativar a azatioprina e a mercaptopurina. Pessoas com atividade de TPMT baixa ou ausente precisam de doses muito menores ou de outro medicamento para evitar mielossupressão com risco de vida.

Resposta

C · A baixa atividade da TPMT causa níveis tóxicos e supressão da medula
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Variação de PaCO₂

|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg

Valor esperado de HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L

Resposta

HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: acidose de hiato alto pura

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 144 − (97 + 9) = 38

Razão delta

(38 − 12)/(24 − 9) = 1,733
acidose de hiato alto pura

Resposta

acidose de hiato alto pura
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio atrioventricular de primeiro grau

Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 27 quadrados pequenos, 1500 ÷ 27 ≈ 56 por minuto.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,08 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,24 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).

Interpretação

bloqueio atrioventricular de primeiro grau

Resposta

bloqueio atrioventricular de primeiro grau
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 44 quadrados pequenos, 1500 ÷ 44 ≈ 34 por minuto.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,76 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,20 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).

Por que o tipo fica em aberto

Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Resposta

bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: LR− = 0,24

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Razão de verossimilhança negativa

LR− = (1 − 0,79)/0,86 = 0,2442 ≈ 0,24

Resposta

LR− = 0,24
14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: NNT = 12

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Redução absoluta do risco

ARR = 0,3·0,28 = 0,084

Número necessário para tratar

NNT = 1/0,084 = 11,9 → 12

Resposta

NNT = 12

O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.

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