Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Qual nervo é comprimido na síndrome do túnel do carpo?

  1. ANervo ulnar
  2. BNervo radial
  3. CNervo mediano
  4. DNervo musculocutâneo
2.Anatomia humanaDifícil

Qual estrutura fica no mediastino posterior?

  1. AAorta ascendente
  2. BTimo
  3. CCoração
  4. DEsôfago
3.Fisiologia humanaMédia

Qual é um exemplo clássico de retroalimentação positiva no corpo?

  1. ALiberação de insulina após uma refeição
  2. BLiberação de ADH quando a osmolalidade plasmática aumenta
  3. CLiberação de ocitocina durante o trabalho de parto
  4. DSudorese quando a temperatura corporal sobe
4.Fisiologia humanaDifícil

Qual transportador do ramo ascendente espesso da alça de Henle é fundamental para criar o gradiente de concentração medular?

  1. AOs canais de água aquaporina-2
  2. BO cotransportador sódio-glicose (SGLT2)
  3. CO cotransportador Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
  4. DO canal epitelial de sódio (ENaC)
5.MicrobiologiaMédia

Qual bactéria causa a coqueluche (pertússis)?

  1. AHaemophilus influenzae
  2. BCorynebacterium diphtheriae
  3. CMycoplasma pneumoniae
  4. DBordetella pertussis
6.MicrobiologiaDifícil

Quais vírus da hepatite são transmitidos principalmente por alimentos e água contaminados?

  1. AHepatites B e C
  2. BHepatites C e E
  3. CHepatites A e E
  4. DHepatites B e D
7.FarmacologiaMédia

Uma mulher que toma tamoxifeno deve relatar prontamente qual sintoma?

  1. AOndas de calor leves, sobretudo à noite, nos primeiros meses
  2. BCansaço leve à tarde
  3. CPele levemente seca
  4. DSangramento vaginal incomum ou uma perna inchada e dolorida
8.FarmacologiaDifícil

Qual propriedade torna mais provável que um medicamento atravesse a barreira hematoencefálica?

  1. AAlto peso molecular e forte ligação a proteínas
  2. BAlta hidrossolubilidade e forte ionização
  3. CAlta lipossolubilidade e tamanho pequeno
  4. DCarga positiva no pH fisiológico
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 138 mmol/L, glicose 11,4 mmol/L e ureia 7,6 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 138 mmol/Lglicose 11,4 mmol/Lureia 7,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Valores de treino: Na⁺ 139, Cl⁻ 106, HCO₃⁻ 17 mmol/L e albumina 19 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 106 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/Lalbumina 19 g/L
AGc = mmol/L
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVtaquicardia ventricularflutter atrial, condução 4:1assistoliafibrilação ventricular

Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1taquicardia ventricular
  2. 2flutter atrial, condução 4:1
  3. 3assistolia
  4. 4fibrilação ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Se67%Sp65%LR+ = ?

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 67% e especificidade de 65%. Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.

Se = 67%Sp = 65%
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
controle13%tratamento?

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 13% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,14. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.

controle 13%RR = 1,14
NNH =

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: C · Nervo mediano

Porque é esta a resposta

O nervo mediano passa pelo túnel do carpo sob o retináculo dos flexores; a compressão causa formigamento no polegar, indicador e dedo médio.

Resposta

C · Nervo mediano
2.Anatomia humana

Resposta: D · Esôfago

Porque é esta a resposta

O mediastino posterior contém o esôfago, a aorta descendente, as veias ázigos e o ducto torácico. O coração e a aorta ascendente ficam no mediastino médio; o timo, no superior e anterior.

Resposta

D · Esôfago
3.Fisiologia humana

Resposta: C · Liberação de ocitocina durante o trabalho de parto

Porque é esta a resposta

O estiramento do colo uterino libera ocitocina, que fortalece as contrações e causa mais estiramento. O ciclo termina com o parto. Os outros exemplos são de retroalimentação negativa.

Resposta

C · Liberação de ocitocina durante o trabalho de parto
4.Fisiologia humana

Resposta: C · O cotransportador Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)

Porque é esta a resposta

O NKCC2 transporta Na⁺, K⁺ e Cl⁻ do túbulo para o interstício sem água, criando o gradiente medular. Diuréticos de alça como a furosemida o bloqueiam.

Resposta

C · O cotransportador Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologia

Resposta: D · Bordetella pertussis

Porque é esta a resposta

Bordetella pertussis causa longos acessos de tosse com um "guincho" inspiratório. É mais perigosa para bebês pequenos, por isso em muitos países se oferece vacinação na gravidez.

Resposta

D · Bordetella pertussis
6.Microbiologia

Resposta: C · Hepatites A e E

Porque é esta a resposta

As hepatites A e E são transmitidas pela via fecal-oral. B, C e D são transmitidas por sangue e fluidos corporais e podem causar infecção crônica.

Resposta

C · Hepatites A e E
7.Farmacologia

Resposta: D · Sangramento vaginal incomum ou uma perna inchada e dolorida

Porque é esta a resposta

O tamoxifeno tem efeitos semelhantes aos do estrogênio sobre o útero e a coagulação, aumentando o risco de câncer de endométrio e de tromboembolismo venoso. As ondas de calor são comuns e esperadas.

Resposta

D · Sangramento vaginal incomum ou uma perna inchada e dolorida
8.Farmacologia

Resposta: C · Alta lipossolubilidade e tamanho pequeno

Porque é esta a resposta

Moléculas pequenas, lipofílicas e não ionizadas difundem pelas membranas das células endoteliais. As carregadas ou grandes e ligadas a proteínas ficam, em geral, de fora.

Resposta

C · Alta lipossolubilidade e tamanho pequeno
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 295 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·138 + 11,4 + 7,6 = 295 ≈ 295 mOsm/kg

Resposta

Osm = 295 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: AGc = 21,25 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 139 − (106 + 17) = 16

Correção para a albumina

16 + 0,25·(40 − 19) = 21,25 mmol/L

Resposta

AGc = 21,25 mmol/L

Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: QTc = 0,4 s

QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.

Meça

QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s

Fórmula de Bazett

QTc = 0,40/√1,00 = 0,40/1 = 0,4 s

Resposta

QTc = 0,4 s

Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (400 ms)

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: fibrilação ventricular

Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.

Cinco passos

1. Frequência: não há frequência ventricular contável.
2. Ritmo: caótico, sem padrão repetitivo.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: sem complexos QRS.

Interpretação

fibrilação ventricular

Resposta

fibrilação ventricular

Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: LR+ = 1,91

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Razão de verossimilhança positiva

LR+ = 0,67/(1 − 0,65) = 1,914 ≈ 1,91

Resposta

LR+ = 1,91
14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: NNH = 55

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Risco com o medicamento

0,13·1,14 = 0,1482

Aumento absoluto do risco

ARI = 0,1482 − 0,13 = 0,0182

Número necessário para causar dano

NNH = 1/0,0182 = 54,95 → 55

Resposta

NNH = 55

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