Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano controla a maioria dos músculos da expressão facial?
ANervo hipoglosso (XII)
BNervo trigêmeo (V)
CNervo facial (VII)
DNervo oculomotor (III)
2.Anatomia humanaDifícil
Qual ligamento do joelho impede que a tíbia deslize para a frente em relação ao fêmur?
ALigamento cruzado anterior
BLigamento cruzado posterior
CLigamento colateral medial
DLigamento patelar
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal efeito da aldosterona sobre o rim?
AReabsorção de glicose no túbulo proximal
BReabsorção de água apenas pela inserção de aquaporinas
CReabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
DAumento da filtração no glomérulo
4.Fisiologia humanaDifícil
Uma pessoa saudável se levanta rápido depois de estar deitada. Qual reflexo evita o desmaio?
AO reflexo quimiorreceptor aumenta a frequência respiratória e os níveis arteriais de oxigênio
BO reflexo barorreceptor aumenta a frequência cardíaca e a vasoconstrição
CO reflexo de Bainbridge reduz a frequência cardíaca
DA liberação de ADH dobra na hora o volume de sangue
5.MicrobiologiaMédia
Como uma vacina de mRNA produz imunidade?
AO mRNA contém vírus vivo enfraquecido
BO mRNA é inserido de forma permanente no DNA humano
CAs células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
DO mRNA mata o vírus diretamente no sangue
6.MicrobiologiaDifícil
Que característica distingue a maioria das exotoxinas da endotoxina?
AAs exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
BAs exotoxinas só são liberadas quando as bactérias morrem
CAs exotoxinas são lipopolissacarídeos da membrana externa das Gram-negativas
DAs exotoxinas são lipídios termoestáveis
7.FarmacologiaMédia
Quais efeitos adversos são típicos da donepezila?
AGanho de peso e glicemia alta
BQueda de cabelo e pigmentação da pele
CNáusea, diarreia e frequência cardíaca lenta
DBoca seca, constipação e frequência cardíaca alta
8.FarmacologiaDifícil
Qual é o principal mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons como o omeprazol?
ABloqueio competitivo dos receptores H2 de histamina das células parietais
BNeutralização do ácido no estômago
CInibição irreversível da H⁺/K⁺-ATPase das células parietais
DRevestimento da úlcera para protegê-la
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,51, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) e HCO₃⁻ 37 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,51PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 24% de oxigênio mostra PaO₂ 84 mmHg (11,2 kPa) e PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação ventricular
2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
3ritmo juncional
4assistolia
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 210 pacientes com uma doença (casos) e 200 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 76b = 44c = 134d = 156
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 76% e especificidade de 97%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 2%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 76%Sp = 97%p = 2%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo facial (VII)
Porque é esta a resposta
O nervo facial (VII par craniano) inerva os músculos da expressão facial. A lesão causa paralisia facial, como na paralisia de Bell.
Resposta
C · Nervo facial (VII)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Ligamento cruzado anterior
Porque é esta a resposta
O ligamento cruzado anterior limita a translação anterior da tíbia; uma gaveta anterior ou um Lachman positivos sugerem ruptura do LCA.
Resposta
A · Ligamento cruzado anterior
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
Porque é esta a resposta
A aldosterona age no túbulo distal e no ducto coletor aumentando a reabsorção de Na⁺ e a secreção de K⁺. A água acompanha o sódio, aumentando o volume sanguíneo.
Resposta
C · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
4.Fisiologia humana
Resposta: B · O reflexo barorreceptor aumenta a frequência cardíaca e a vasoconstrição
Porque é esta a resposta
O sangue se acumula nas pernas e a pressão cai; os barorreceptores disparam menos, o que em segundos aumenta a atividade simpática e reduz a vagal, elevando a frequência cardíaca e o tônus vascular.
Resposta
B · O reflexo barorreceptor aumenta a frequência cardíaca e a vasoconstrição
5.Microbiologia
Resposta: C · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
Porque é esta a resposta
O mRNA é traduzido pelas células em um antígeno, como a proteína spike do coronavírus. O sistema imunológico responde a ele. O mRNA é degradado e não entra no núcleo.
Resposta
C · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
6.Microbiologia
Resposta: A · As exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
Porque é esta a resposta
As exotoxinas são proteínas secretadas, com ações específicas e muitas vezes muito potentes; muitas podem ser inativadas em toxoides. A endotoxina é lipopolissacarídeo, mais termoestável, e não pode ser transformada em toxoide.
Resposta
A · As exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
7.Farmacologia
Resposta: C · Náusea, diarreia e frequência cardíaca lenta
Porque é esta a resposta
Os inibidores da colinesterase causam efeitos colinérgicos, como náusea, vômitos, diarreia e bradicardia. Os pacientes são observados quanto a tontura e desmaio por pulso lento.
Resposta
C · Náusea, diarreia e frequência cardíaca lenta
8.Farmacologia
Resposta: C · Inibição irreversível da H⁺/K⁺-ATPase das células parietais
Porque é esta a resposta
Os IBPs bloqueiam irreversivelmente a bomba de prótons, a última etapa da secreção ácida. Os bloqueadores H2 (como a famotidina) agem antes e são menos potentes; os antiácidos só neutralizam.
Resposta
C · Inibição irreversível da H⁺/K⁺-ATPase das células parietais
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,51: alcalemia (acima de 7,45)
PaCO₂ 48 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 29,62 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,48/√0,92 = 0,48/0,9592 = 0,5 s
Resposta
QTc = 0,5 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (500 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: assistolia
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
Cinco passos
1. Frequência: não há frequência ventricular contável.
2. Ritmo: nenhum; uma linha quase plana.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: sem complexos QRS.
Interpretação
assistolia
Resposta
assistolia
Uma linha plana sempre deve ser verificada: observe o paciente, os eletrodos e o ganho, e veja uma segunda derivação, pois um eletrodo solto ou uma FV fina pode parecer assistolia.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 2,01
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 76/134 = 0,5672
controles: 44/156 = 0,2821
Razão de chances
OR = (76·156)/(44·134) = 2,011 ≈ 2,01
Resposta
OR = 2,01
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 34,1 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,76·0,02 = 0,0152
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,03·0,98 = 0,0294
Valor preditivo positivo
PPV = 0,0152/(0,0152 + 0,0294) = 0,3408 ≈ 34,1%
Resposta
PPV = 34,1%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.