Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual é o maior nervo do corpo humano?
ANervo vago
BNervo femoral
CNervo isquiático
DNervo mediano
2.Anatomia humanaDifícil
Onde o ducto torácico costuma lançar a linfa no sangue?
ANa junção das veias subclávia direita e jugular interna direita
BNa veia cava inferior, na altura dos rins
CNa junção das veias subclávia esquerda e jugular interna esquerda
DDiretamente no átrio direito
3.Fisiologia humanaMédia
Por que o músculo cardíaco não pode ser tetanizado como o músculo esquelético?
ANão é estriado
BÉ controlado apenas por hormônios
CSeu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
DNão tem cálcio no retículo sarcoplasmático
4.Fisiologia humanaDifícil
A espirometria mostra VEF1 e CVF reduzidos, com relação VEF1/CVF normal ou alta. Que padrão é esse?
AUm padrão obstrutivo, como na asma
BUm resultado normal em um idoso
CUm padrão restritivo, como na fibrose pulmonar
DUm padrão obstrutivo, como no enfisema ou na bronquite crônica
5.MicrobiologiaMédia
Qual teste laboratorial distingue Staphylococcus aureus da maioria dos outros estafilococos?
AA coloração de Gram
BO teste da coagulase
CO teste da catalase
DA coloração álcool-ácido resistente
6.MicrobiologiaDifícil
Por que um teste de anticorpos para HIV pode ser negativo nas primeiras semanas após a infecção?
ANas primeiras semanas, o vírus se esconde apenas nas hemácias
BOs anticorpos são destruídos pelos reagentes do teste
CO HIV não estimula nenhuma produção de anticorpos
DO corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
7.FarmacologiaMédia
Qual técnica é correta ao aplicar enoxaparina subcutânea de uma seringa preenchida?
AExpulsar primeiro a bolha de ar da seringa e depois injetar no músculo deltoide
BInjetar em uma veia do dorso da mão
CInjetar no abdome, longe do umbigo, e não esfregar o local depois
DMassagear bem o local por um minuto após a injeção
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso prolongado de lítio elimina grandes volumes de urina diluída e está sempre com sede. Qual é a explicação mais provável?
AO lítio aumenta a liberação de ADH pela hipófise
BO paciente está bebendo demais e o lítio não tem relação
CO lítio causa diabetes tipo 1 ao destruir as células beta do pâncreas
DO lítio bloqueia a resposta do rim ao ADH (diabetes insípido nefrogênico)
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,32, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) e HCO₃⁻ 32 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,32PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,19, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,19PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia ventricular
2fibrilação ventricular
3fibrilação atrial
4taquicardia sinusal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
a = 42b = 252c = 8d = 718
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 41% em termos relativos (RRR = 41%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 19% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
RRR = 41%CER = 19%
NNT =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo isquiático
Porque é esta a resposta
O nervo isquiático (L4–S3) sai da pelve pelo forame isquiático maior e inerva os isquiotibiais e todos os músculos abaixo do joelho. A pele da face medial da perna é inervada, em vez disso, pelo nervo safeno.
Resposta
C · Nervo isquiático
2.Anatomia humana
Resposta: C · Na junção das veias subclávia esquerda e jugular interna esquerda
Porque é esta a resposta
O ducto torácico drena a linfa das duas pernas, do abdome e do lado esquerdo da parte superior do corpo para o ângulo venoso esquerdo. O ducto linfático direito drena o restante para o ângulo venoso direito.
Resposta
C · Na junção das veias subclávia esquerda e jugular interna esquerda
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Seu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
Porque é esta a resposta
O platô do potencial de ação cardíaco gera um longo período refratário, de modo que o músculo relaxa antes de poder ser excitado de novo. Isso permite que o coração volte a se encher.
Resposta
C · Seu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Um padrão restritivo, como na fibrose pulmonar
Porque é esta a resposta
Na doença restritiva, os pulmões são pequenos ou rígidos, então VEF1 e CVF caem, mas a relação se mantém. A obstrução reduz o VEF1 mais que a CVF.
Resposta
C · Um padrão restritivo, como na fibrose pulmonar
5.Microbiologia
Resposta: B · O teste da coagulase
Porque é esta a resposta
S. aureus produz coagulase, que converte fibrinogênio em fibrina. Todos os estafilococos são Gram-positivos e catalase-positivos, por isso esses testes não os distinguem.
Resposta
B · O teste da coagulase
6.Microbiologia
Resposta: D · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
Porque é esta a resposta
Os anticorpos levam várias semanas para aparecer. Testes combinados que também detectam o antígeno p24, ou testes para RNA viral, encurtam essa janela.
Resposta
D · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
7.Farmacologia
Resposta: C · Injetar no abdome, longe do umbigo, e não esfregar o local depois
Porque é esta a resposta
A enoxaparina é aplicada no subcutâneo profundo, geralmente no abdome a pelo menos 5 cm do umbigo. A bolha de ar da seringa preenchida não é expulsa, e esfregar o local aumenta os hematomas.
Resposta
C · Injetar no abdome, longe do umbigo, e não esfregar o local depois
8.Farmacologia
Resposta: D · O lítio bloqueia a resposta do rim ao ADH (diabetes insípido nefrogênico)
Porque é esta a resposta
O lítio interfere na ação do ADH no ducto coletor, causando poliúria e polidipsia. A desidratação resultante pode elevar ainda mais os níveis de lítio, por isso o balanço hídrico é importante.
Resposta
D · O lítio bloqueia a resposta do rim ao ADH (diabetes insípido nefrogênico)
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,32: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 64 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Compare
medido: 28 mmol/L → agudo
Resposta
agudo
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,388 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,32/√0,68 = 0,32/0,8246 = 0,388 s
Resposta
QTc = 0,388 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (388 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,22
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 42/50 = 0,84
Sp = 718/970 = 0,7402
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,84)/0,7402 = 0,2162 ≈ 0,22
Resposta
LR− = 0,22
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 13
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Redução absoluta do risco
ARR = 0,19·0,41 = 0,0779
Número necessário para tratar
NNT = 1/0,0779 = 12,84 → 13
Resposta
NNT = 13
O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.