Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual osso do crânio contém o forame magno?
AOsso temporal
BOsso parietal
COsso occipital
DOsso esfenoide
2.Anatomia humanaDifícil
A apendicite inicial costuma ser sentida como uma dor vaga em torno do umbigo. Por quê?
AO nervo frênico leva a dor até o umbigo
BSeus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
CO apêndice fica bem atrás do umbigo
DA inflamação se espalha primeiro para a parede abdominal na região do umbigo
3.Fisiologia humanaMédia
Em que forma a maior parte do dióxido de carbono é transportada no sangue?
AComo íons bicarbonato no plasma
BComo ácido carbônico nas plaquetas
CDissolvida como CO₂ gasoso
DLigada ao ferro do heme
4.Fisiologia humanaDifícil
No experimento clássico de Otto Loewi, o líquido de um coração de rã com o vago estimulado desacelerou um segundo coração. O que isso mostrou?
AOs impulsos nervosos se espalham pelo líquido diretamente como eletricidade
BOs nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
CO nervo vago acelera o coração
DO coração bate sem nenhuma inervação
5.MicrobiologiaMédia
Quais células o HIV infecta e destrói principalmente?
APlaquetas
BHemácias
CLinfócitos T auxiliares CD4
DNeutrófilos
6.MicrobiologiaDifícil
Como os retrovírus como o HIV copiam seu genoma no DNA do hospedeiro?
AO RNA viral é traduzido em DNA pelos ribossomos
BA transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
CA DNA polimerase do hospedeiro copia o RNA sem ajuda
DO DNA viral é copiado diretamente pela RNA polimerase do hospedeiro
7.FarmacologiaMédia
Por que os AINEs devem ser usados com cautela em algumas pessoas com asma?
AEles aumentam a depuração do salbutamol
BEles bloqueiam o efeito anti-inflamatório dos corticosteroides inalatórios
CEles podem desencadear broncoespasmo na asma sensível ao ácido acetilsalicílico
DEles causam tampões de muco ao ressecar as vias aéreas
8.FarmacologiaDifícil
Qual achado favorece mais a síndrome serotoninérgica em vez da síndrome neuroléptica maligna?
AInício recente de um antipsicótico
BInício rápido com hiper-reflexia e clônus
CInício lento ao longo de dias com rigidez em cano de chumbo
DCreatinoquinase muito alta
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória crônica, HCO₃⁻ cai 5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Valores de treino: Na⁺ 137, Cl⁻ 104 e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 104 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 750 pacientes receberam um novo tratamento e 560 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.
tratamento: 184/750controle: 196/560
RR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 10% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,12. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 10%RR = 1,12
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Osso occipital
Porque é esta a resposta
O forame magno é uma grande abertura do osso occipital por onde o bulbo continua como medula espinal.
Resposta
C · Osso occipital
2.Anatomia humana
Resposta: B · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
Porque é esta a resposta
A dor visceral das estruturas do intestino médio é referida no dermátomo T10, em torno do umbigo. Quando o peritônio parietal inflama, a dor se localiza na fossa ilíaca direita.
Resposta
B · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Como íons bicarbonato no plasma
Porque é esta a resposta
Cerca de 70% do CO₂ é transportado como bicarbonato. A anidrase carbônica das hemácias converte CO₂ e água em ácido carbônico, que se dissocia em H⁺ e HCO₃⁻.
Resposta
A · Como íons bicarbonato no plasma
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Os nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
Porque é esta a resposta
O líquido continha a "Vagusstoff", mais tarde identificada como acetilcolina. Essa foi a primeira evidência clara de neurotransmissão química.
Resposta
B · Os nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
5.Microbiologia
Resposta: C · Linfócitos T auxiliares CD4
Porque é esta a resposta
O HIV se liga ao CD4 e a um correceptor dos linfócitos T auxiliares. A perda dessas células enfraquece tanto a imunidade humoral quanto a celular, levando à aids.
Resposta
C · Linfócitos T auxiliares CD4
6.Microbiologia
Resposta: B · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
Porque é esta a resposta
A transcriptase reversa converte o genoma de RNA em DNA, que a integrase insere no genoma do hospedeiro como provírus. As duas enzimas são alvos de medicamentos.
Resposta
B · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
7.Farmacologia
Resposta: C · Eles podem desencadear broncoespasmo na asma sensível ao ácido acetilsalicílico
Porque é esta a resposta
Na doença respiratória exacerbada pelo ácido acetilsalicílico, a inibição da COX aumenta a produção de leucotrienos, causando broncoespasmo. Esses pacientes devem evitar o ácido acetilsalicílico e outros AINEs não seletivos.
Resposta
C · Eles podem desencadear broncoespasmo na asma sensível ao ácido acetilsalicílico
8.Farmacologia
Resposta: B · Início rápido com hiper-reflexia e clônus
Porque é esta a resposta
A síndrome serotoninérgica surge horas após um medicamento serotoninérgico e causa clônus, hiper-reflexia, agitação, pupilas dilatadas e diarreia. A SNM se desenvolve ao longo de dias após um antagonista da dopamina, com rigidez em cano de chumbo e reflexos lentos.
Resposta
B · Início rápido com hiper-reflexia e clônus
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|32 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·0,8 = 20 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 0,625
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 137 − (104 + 16) = 17
Razão delta
(17 − 12)/(24 − 16) = 5/8 = 0,625
Resposta
razão delta = 0,625
Abaixo de 1: uma acidose de hiato aniônico normal associada.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,512 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,48/√0,88 = 0,48/0,9381 = 0,512 s
Resposta
QTc = 0,512 s
Acima de 0,50 s: acentuadamente prolongado. (512 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Intervalo PR
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,92 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,32 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
Intervalo PR → bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
Intervalo PR
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RR = 0,7
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 184/750 = 0,2453
CER = 196/560 = 0,35
Risco relativo
RR = 0,2453/0,35 = 0,701 ≈ 0,7
Resposta
RR = 0,7
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 84
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.