Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual osso do crânio contém o forame magno?
AOsso temporal
BOsso esfenoide
COsso occipital
DOsso parietal
2.Anatomia humanaDifícil
Um golpe na lateral da cabeça, na altura do ptério, causa um hematoma extradural. Qual vaso costuma ser rompido?
AVeias cerebrais emissárias (em ponte)
BArtéria cerebral média
CArtéria temporal superficial
DArtéria meníngea média
3.Fisiologia humanaMédia
O hormônio secretina é liberado quando o ácido entra no duodeno. Qual é seu principal efeito?
ASecreção de ácido pelo estômago
BSecreção de bicarbonato pelo pâncreas
CLiberação de insulina pelo pâncreas endócrino
DContração da vesícula biliar
4.Fisiologia humanaDifícil
Na doença de Graves, quais resultados de função tireoidiana são esperados e por quê?
AT4 baixo e TSH alto, porque anticorpos destroem a glândula
BT4 alto e TSH baixo, porque anticorpos estimulam o receptor de TSH
CT4 alto e TSH alto, porque a hipófise anterior está hiperativa
DT4 baixo e TSH baixo, porque o hipotálamo falha
5.MicrobiologiaMédia
As vacinas contra tétano e difteria são toxoides. O que isso significa?
AContêm bactérias vivas incapazes de produzir toxina
BContêm anticorpos prontos contra a toxina, conferindo imunidade passiva
CContêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
DContêm apenas o DNA bacteriano
6.MicrobiologiaDifícil
Os príons diferem de todos os outros agentes infecciosos porque:
Acontêm só RNA, sem nenhum envoltório proteico ao redor do genoma
Bsó conseguem infectar bactérias
Cnão contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada
Dmorrem com o cozimento e a desinfecção comuns
7.FarmacologiaMédia
Qual efeito adverso da doxorrubicina exige monitoramento da função cardíaca?
APericardite causada por infecção
BHipertensão grave durante a própria infusão
CElevação rápida do colesterol
DLesão cumulativa do músculo cardíaco levando à insuficiência cardíaca
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de digoxina tem náuseas, visão amarelo-esverdeada e uma arritmia perigosa. Qual tratamento específico pode se ligar ao medicamento?
AFlumazenil
BFab antidigoxina (fragmentos de anticorpo)
CVitamina K (fitomenadiona) intravenosa, dada lentamente
DSulfato de protamina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória aguda, HCO₃⁻ cai 2 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 31 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo idioventricular
2taquicardia ventricular
3ritmo juncional
4assistolia
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 62% e especificidade de 79%. Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
Se = 62%Sp = 79%
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 40% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 91% e especificidade de 71% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 40%Se = 91%Sp = 71%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Osso occipital
Porque é esta a resposta
O forame magno é uma grande abertura do osso occipital por onde o bulbo continua como medula espinal.
Resposta
C · Osso occipital
2.Anatomia humana
Resposta: D · Artéria meníngea média
Porque é esta a resposta
A artéria meníngea média fica sob o ptério, onde o crânio é fino. Sua ruptura sangra entre o osso e a dura-máter. As veias em ponte causam hematomas subdurais.
Resposta
D · Artéria meníngea média
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Secreção de bicarbonato pelo pâncreas
Porque é esta a resposta
A secretina estimula as células dos ductos pancreáticos a secretar um líquido rico em bicarbonato, que neutraliza o quimo ácido para que as enzimas intestinais possam agir.
Resposta
B · Secreção de bicarbonato pelo pâncreas
4.Fisiologia humana
Resposta: B · T4 alto e TSH baixo, porque anticorpos estimulam o receptor de TSH
Porque é esta a resposta
Os anticorpos contra o receptor de TSH estimulam a tireoide independentemente do TSH. O T4 e o T3 altos resultantes suprimem o TSH hipofisário por retroalimentação negativa.
Resposta
B · T4 alto e TSH baixo, porque anticorpos estimulam o receptor de TSH
5.Microbiologia
Resposta: C · Contêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
Porque é esta a resposta
Um toxoide é uma toxina tratada (por exemplo, com formaldeído) de modo a ficar inofensiva, mas ainda antigênica. O sistema imunológico produz anticorpos que neutralizam a toxina verdadeira.
Resposta
C · Contêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
6.Microbiologia
Resposta: C · não contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada
Porque é esta a resposta
Os príons são proteínas mal dobradas que induzem proteínas normais a se dobrarem errado. Não contêm DNA nem RNA e são muito resistentes à esterilização padrão.
Resposta
C · não contêm ácido nucleico e são formados por proteína mal dobrada
7.Farmacologia
Resposta: D · Lesão cumulativa do músculo cardíaco levando à insuficiência cardíaca
Porque é esta a resposta
As antraciclinas, como a doxorrubicina, podem lesar o músculo cardíaco, e o risco aumenta com a dose cumulativa. A função cardíaca é avaliada antes e durante o tratamento; o medicamento também pode deixar a urina vermelha.
Resposta
D · Lesão cumulativa do músculo cardíaco levando à insuficiência cardíaca
8.Farmacologia
Resposta: B · Fab antidigoxina (fragmentos de anticorpo)
Porque é esta a resposta
O Fab antidigoxina se liga à digoxina no sangue e a inativa. É usado na toxicidade com risco de vida, como arritmias graves ou hipercalemia grave.
Resposta
B · Fab antidigoxina (fragmentos de anticorpo)
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,6 = 20,8 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 42,7 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: pausa = 1,76 s
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
44 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 44 × 0,04 s = 1,76 s
Compare com P–P
1,76 ÷ 0,72 ≈ 2,4 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 1,76 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo idioventricular
Mais ritmos ventriculares: a torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica, geralmente de 150–250/min, em que os complexos largos mudam de altura e giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo. Os livros-texto a associam a um intervalo QT prolongado, e o sulfato de magnésio é o medicamento que as diretrizes de ressuscitação indicam para ela. Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape ventricular: regular, QRS largo (0,12 s ou mais), sem ondas P, a 20–40/min (um ritmo idioventricular acelerado fica entre 40 e 100/min). A TV monomórfica tem complexos largos idênticos a mais de 100/min. A FV é caótica, sem nenhum complexo que se repita.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,88 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,20 s, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, com a onda T apontando no sentido oposto.
Interpretação
ritmo idioventricular
Resposta
ritmo idioventricular
Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape: os ventrículos assumem porque os marca-passos acima deles falharam.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,48
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,62)/0,79 = 0,481 ≈ 0,48
Resposta
LR− = 0,48
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 67,7 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.