Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Que tipo de epitélio reveste a bexiga urinária?
AEpitélio de transição (urotélio)
BEpitélio pseudoestratificado colunar
CEpitélio simples pavimentoso
DEpitélio simples colunar
2.Anatomia humanaDifícil
A apendicite inicial costuma ser sentida como uma dor vaga em torno do umbigo. Por quê?
ASeus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
BO nervo frênico leva a dor até o umbigo
CA inflamação se espalha primeiro para a parede abdominal na região do umbigo
DO apêndice fica bem atrás do umbigo
3.Fisiologia humanaMédia
O que é o espaço morto anatômico?
AO ar que permanece nos pulmões após uma expiração completa (volume residual)
BAlvéolos que colapsaram completamente
CO volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
DO espaço entre os dois folhetos pleurais
4.Fisiologia humanaDifícil
Segundo a relação comprimento-tensão, por que uma fibra muscular esquelética produz menos força quando estirada em excesso?
AO músculo fica sem ATP quando estirado
BA junção neuromuscular para de funcionar
CA actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
DO cálcio deixa de ser liberado pelo retículo sarcoplasmático quando ela é estirada
5.MicrobiologiaMédia
Como as pessoas geralmente se infectam por Legionella pneumophila?
AComendo frango malcozido ou derivados de leite não pasteurizado
BSendo picadas por um carrapato infectado
CPor transmissão pessoa a pessoa pelo beijo
DInalando aerossóis de sistemas de água contaminados
6.MicrobiologiaDifícil
Uma ferida profunda e suja fica inchada e muito dolorosa, e sente-se gás sob a pele. Qual organismo é o mais provável?
AStreptococcus pneumoniae
BClostridium perfringens
CBordetella pertussis
DNeisseria gonorrhoeae
7.FarmacologiaMédia
Um enfermeiro sofre um acidente com agulha de um paciente com HIV. Quando a profilaxia pós-exposição deve começar?
ASomente se a carga viral do paciente estiver acima de um nível definido
BApós uma semana, quando o risco de infecção estiver mais claro
CSomente depois que o teste de HIV do enfermeiro der positivo
DO mais cedo possível, e no máximo em 72 horas
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que toma um agonista do receptor de GLP-1, como a semaglutida, tem dor intensa e constante no abdome superior, irradiando para as costas, com vômitos. O que o enfermeiro deve suspeitar?
APancreatite aguda; o medicamento é suspenso e providencia-se avaliação urgente
BNáusea esperada; o paciente deve tomar a próxima dose com alimento
CConstipação; um laxante resolverá o problema
DHipoglicemia; o paciente deve comer doces e seguir normalmente
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 8 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 141, Cl⁻ 99 e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 99 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um bloqueio atrioventricular, portanto os átrios e os ventrículos batem em frequências diferentes. Os complexos QRS são regulares: encontre a frequência ventricular em batimentos por minuto (método de 1500, número inteiro).
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência ventricular = bpm
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 61% e especificidade de 72%. Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
Se = 61%Sp = 72%
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 60% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 93% e especificidade de 65% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 60%Se = 93%Sp = 65%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Epitélio de transição (urotélio)
Porque é esta a resposta
O epitélio de transição pode mudar de células arredondadas para achatadas à medida que a bexiga se distende, continuando impermeável.
Resposta
A · Epitélio de transição (urotélio)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
Porque é esta a resposta
A dor visceral das estruturas do intestino médio é referida no dermátomo T10, em torno do umbigo. Quando o peritônio parietal inflama, a dor se localiza na fossa ilíaca direita.
Resposta
A · Seus nervos viscerais entram na medula em T10, como a pele do umbigo
3.Fisiologia humana
Resposta: C · O volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
Porque é esta a resposta
O espaço morto anatômico (cerca de 150 ml) é o ar no nariz, na traqueia e nos brônquios. Ele é movimentado a cada respiração, mas nunca chega aos alvéolos.
Resposta
C · O volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
4.Fisiologia humana
Resposta: C · A actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
Porque é esta a resposta
A força máxima ocorre em um comprimento ótimo do sarcômero, com a melhor sobreposição dos filamentos. O estiramento excessivo reduz a sobreposição; um comprimento curto demais faz os filamentos colidirem.
Resposta
C · A actina e a miosina se sobrepõem menos, então se formam menos pontes cruzadas
5.Microbiologia
Resposta: D · Inalando aerossóis de sistemas de água contaminados
Porque é esta a resposta
Legionella cresce em sistemas de água morna. As pessoas inalam aerossóis contaminados e podem desenvolver a doença dos legionários, uma pneumonia grave. Geralmente não se transmite de pessoa a pessoa.
Resposta
D · Inalando aerossóis de sistemas de água contaminados
6.Microbiologia
Resposta: B · Clostridium perfringens
Porque é esta a resposta
Clostridium perfringens causa gangrena gasosa em feridas mal oxigenadas. Suas toxinas destroem o músculo e seu metabolismo produz gás, percebido como crepitação. São necessários cirurgia e antibióticos urgentes.
Resposta
B · Clostridium perfringens
7.Farmacologia
Resposta: D · O mais cedo possível, e no máximo em 72 horas
Porque é esta a resposta
A profilaxia pós-exposição busca impedir que a infecção se estabeleça. Funciona melhor quando iniciada em poucas horas, não é iniciada após 72 horas e geralmente é tomada por 28 dias.
Resposta
D · O mais cedo possível, e no máximo em 72 horas
8.Farmacologia
Resposta: A · Pancreatite aguda; o medicamento é suspenso e providencia-se avaliação urgente
Porque é esta a resposta
Náusea leve é comum com os agonistas de GLP-1, mas dor abdominal intensa e persistente irradiando para as costas sugere pancreatite. O medicamento é suspenso e o paciente precisa de avaliação urgente, incluindo lipase ou amilase sérica.
Resposta
A · Pancreatite aguda; o medicamento é suspenso e providencia-se avaliação urgente
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
alcance: 18–22 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 1,75
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 141 − (99 + 16) = 26
Razão delta
(26 − 12)/(24 − 16) = 14/8 = 1,75
Resposta
razão delta = 1,75
Entre 1 e 2: uma acidose de hiato aniônico alto pura.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: pausa = 1,68 s
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
42 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 42 × 0,04 s = 1,68 s
Compare com P–P
1,68 ÷ 0,96 ≈ 1,8 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 1,68 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência ventricular = 35 bpm
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Frequência atrial
P–P = 18 quadrados pequenos = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 por minuto
Frequência ventricular
R–R = 43 quadrados pequenos = 1,72 s → 1500 ÷ 43 = 34,88 ≈ 35 por minuto
Resposta
frequência ventricular = 35 bpm
Resposta
frequência ventricular = 35 bpm
Bloqueio de terceiro grau com escape ventricular de complexo largo (geralmente 20–40 por minuto).
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,54
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,61)/0,72 = 0,5417 ≈ 0,54
Resposta
LR− = 0,54
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 79,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.