Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O polígono de Willis, na base do encéfalo, liga quais duas fontes arteriais?
AOs sistemas arteriais carotídeo externo e subclávio
BOs sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
CAs artérias carótidas externas esquerda e direita
DOs sistemas jugular e vertebral
2.Anatomia humanaDifícil
Por que um corpo estranho aspirado se aloja com mais frequência no brônquio principal direito do que no esquerdo?
AO pulmão direito tem fluxo de ar mais forte por causa da posição do coração
BO brônquio direito é mais estreito e mais horizontal
CO brônquio esquerdo é fechado pela epiglote
DO brônquio direito é mais largo, mais curto e mais vertical
3.Fisiologia humanaMédia
O mecanismo de Frank-Starling descreve que:
AA contratilidade cai quando a temperatura sobe
BA frequência cardíaca aumenta quando a pressão arterial cai de repente
COs átrios se contraem depois dos ventrículos
DO volume sistólico aumenta quando o enchimento ventricular aumenta
4.Fisiologia humanaDifícil
Em um paciente com hipotireoidismo primário, você esperaria:
ATSH baixo e T4 livre baixo
BTSH baixo e T4 livre alto
CTSH alto e T4 livre alto
DTSH alto e T4 livre baixo
5.MicrobiologiaMédia
Qual afirmação é um dos postulados de Koch?
AO organismo deve ser visível a olho nu
BO organismo também deve ser encontrado em pessoas saudáveis
CO organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
DA doença deve responder a antibióticos
6.MicrobiologiaDifícil
Por que as penicilinas são ineficazes contra Mycoplasma pneumoniae?
ATem uma camada espessa e cerosa de ácidos micólicos que bloqueia a entrada
BVive apenas dentro das hemácias
CEle não tem parede celular sobre a qual a penicilina possa agir
DProduz grandes quantidades de betalactamase
7.FarmacologiaMédia
Um paciente está iniciando lisinopril. Qual efeito adverso raro, mas grave, o enfermeiro deve ensiná-lo a relatar imediatamente?
AAumento do apetite à noite
BInchaço dos lábios, da língua ou do rosto
CUma erupção inofensiva na palma das mãos
DPele mais escura após exposição ao sol
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que toma hidralazina há vários meses desenvolve dor articular, febre e erupção cutânea. Os anticorpos anti-histona são positivos. Qual é o diagnóstico mais provável?
ALúpus induzido por medicamento
BUma infecção viral aguda
CArtrite reumatoide
DGota
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 14 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 40 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 40 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1flutter atrial, condução 4:1
2fibrilação ventricular
3torsades de pointes
4taquicardia ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 670 pacientes receberam um novo tratamento e 270 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 127/670controle: 73/270
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 97% e especificidade de 98%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 1%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 97%Sp = 98%p = 1%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Os sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
Porque é esta a resposta
O polígono de Willis liga as artérias carótidas internas à artéria basilar (formada pelas artérias vertebrais), permitindo algum fluxo colateral.
Resposta
B · Os sistemas carotídeo interno e vertebrobasilar
2.Anatomia humana
Resposta: D · O brônquio direito é mais largo, mais curto e mais vertical
Porque é esta a resposta
O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e segue mais diretamente o eixo da traqueia, então os objetos aspirados tendem a cair nele.
Resposta
D · O brônquio direito é mais largo, mais curto e mais vertical
3.Fisiologia humana
Resposta: D · O volume sistólico aumenta quando o enchimento ventricular aumenta
Porque é esta a resposta
Um volume diastólico final maior estira o miocárdio, o que aumenta a força de contração e o volume sistólico, ajustando o débito ao retorno venoso.
Resposta
D · O volume sistólico aumenta quando o enchimento ventricular aumenta
4.Fisiologia humana
Resposta: D · TSH alto e T4 livre baixo
Porque é esta a resposta
Quando a tireoide falha, o T4 baixo remove o feedback negativo e a hipófise aumenta o TSH. TSH baixo com T4 baixo indicaria hipotireoidismo secundário (hipofisário).
Resposta
D · TSH alto e T4 livre baixo
5.Microbiologia
Resposta: C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
Porque é esta a resposta
Os postulados de Koch dizem que o micróbio deve ser encontrado em todos os casos, cultivado em cultura pura, causar a doença em um hospedeiro saudável e ser recuperado novamente desse hospedeiro. Alguns patógenos não podem ser cultivados, por isso os postulados têm limites.
Resposta
C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
6.Microbiologia
Resposta: C · Ele não tem parede celular sobre a qual a penicilina possa agir
Porque é esta a resposta
Mycoplasma não tem parede celular, então os betalactâmicos não têm alvo. Usam-se em seu lugar macrolídeos ou tetraciclinas, que agem no ribossomo.
Resposta
C · Ele não tem parede celular sobre a qual a penicilina possa agir
7.Farmacologia
Resposta: B · Inchaço dos lábios, da língua ou do rosto
Porque é esta a resposta
Os inibidores da ECA podem causar angioedema, que pode obstruir a via aérea e exige atendimento de emergência. Está ligado ao aumento da bradicinina e pode ocorrer mesmo após uso prolongado.
Resposta
B · Inchaço dos lábios, da língua ou do rosto
8.Farmacologia
Resposta: A · Lúpus induzido por medicamento
Porque é esta a resposta
A hidralazina e a procainamida são causas clássicas de lúpus induzido por medicamento, sobretudo em acetiladores lentos. Os sintomas geralmente desaparecem após a suspensão do medicamento.
Resposta
A · Lúpus induzido por medicamento
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 29 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
alcance: 27–31 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 49 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·40 + 21 = 49 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 49 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,485 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√0,68 = 0,40/0,8246 = 0,485 s
Resposta
QTc = 0,485 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (485 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: fibrilação ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
Cinco passos
1. Frequência: não há frequência ventricular contável.
2. Ritmo: caótico, sem padrão repetitivo.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: sem complexos QRS.
Interpretação
fibrilação ventricular
Resposta
fibrilação ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 13
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 127/670 = 0,1896
CER = 73/270 = 0,2704
Número necessário para tratar
ARR = 0,2704 − 0,1896 = 0,08082
NNT = 1/0,08082 = 12,37 → 13
Resposta
NNT = 13
Tratar 13 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 32,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,97·0,01 = 0,0097
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,02·0,99 = 0,0198
Valor preditivo positivo
PPV = 0,0097/(0,0097 + 0,0198) = 0,3288 ≈ 32,9%
Resposta
PPV = 32,9%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.