Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura liga a orelha média à nasofaringe?
ADucto coclear
BTuba auditiva (de Eustáquio)
CMeato acústico externo
DDucto lacrimonasal
2.Anatomia humanaDifícil
Uma lesão do trato óptico esquerdo causa qual defeito de campo visual?
ACegueira apenas no olho esquerdo
BHemianopsia bitemporal
CHemianopsia homônima direita
DHemianopsia homônima esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
Por que o músculo cardíaco não pode ser tetanizado como o músculo esquelético?
ASeu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
BÉ controlado apenas por hormônios
CNão tem cálcio no retículo sarcoplasmático
DNão é estriado
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual mecanismo cria principalmente o gradiente de concentração na medula renal?
AO multiplicador contracorrente da alça de Henle
BO ADH agindo no ramo descendente
CA secreção de ureia no túbulo proximal
DA filtração glomerular
5.MicrobiologiaMédia
Toxoplasma gondii é um risco na gravidez. Qual orientação reduz a exposição?
AEvitar piscinas e todos os outros locais públicos de banho
BEvitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
CEvitar todas as frutas e verduras
DEvitar contato com cães
6.MicrobiologiaDifícil
Por que inibidores de betalactamase como o ácido clavulânico são combinados com a amoxicilina?
AEles tornam a amoxicilina ativa contra vírus
BEles protegem a amoxicilina das enzimas bacterianas que a destroem
CEles retardam a excreção da amoxicilina pelos rins, elevando seu nível
DEles matam bactérias sozinhos pela membrana celular
7.FarmacologiaMédia
Um paciente precisa misturar insulina regular e insulina NPH (isófana) na mesma seringa. Qual é a ordem correta?
AAspirar primeiro a insulina regular transparente, depois a NPH turva
BAgitar bem os dois frascos e aspirar em qualquer ordem
CAspirar em seringas separadas e depois misturar em um copo
DAspirar primeiro a insulina NPH turva, depois a regular transparente
8.FarmacologiaDifícil
Por que os lactentes absorvem mais um corticosteroide tópico do que os adultos?
AOs lactentes não absorvem nenhum medicamento tópico
BEles têm mais área de pele por quilograma e pele mais fina
CA pele deles não tem vasos sanguíneos
DO fígado deles transforma o creme em uma forma muito mais forte
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 151 mmol/L, glicose 6,8 mmol/L e ureia 6,5 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 151 mmol/Lglicose 6,8 mmol/Lureia 6,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 21% de oxigênio mostra PaO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) e PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente monitorado é encontrado sem resposta e sem respirar normalmente, e não se sente pulso carotídeo. O monitor mostra este ritmo organizado. Como se chama esta situação? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
2fibrilação ventricular
3bradicardia sinusal
4assistolia
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 54 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
340 × 0,5 anos380 × 3 anos54 casos novos
IR = por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 79% e especificidade de 93%. A prevalência da doença é de 8%. Quantos resultados positivos n₊ são esperados no total?
N = 10 000p = 8%Se = 79%Sp = 93%
n₊ =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
Porque é esta a resposta
A tuba auditiva equaliza a pressão do ar dos dois lados do tímpano. Nas crianças é mais curta e mais horizontal, o que favorece as otites médias.
Resposta
B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
2.Anatomia humana
Resposta: C · Hemianopsia homônima direita
Porque é esta a resposta
O trato óptico esquerdo leva fibras da metade esquerda de cada retina, que veem o campo visual direito. Sua lesão causa perda da metade direita do campo nos dois olhos.
Resposta
C · Hemianopsia homônima direita
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Seu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
Porque é esta a resposta
O platô do potencial de ação cardíaco gera um longo período refratário, de modo que o músculo relaxa antes de poder ser excitado de novo. Isso permite que o coração volte a se encher.
Resposta
A · Seu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
4.Fisiologia humana
Resposta: A · O multiplicador contracorrente da alça de Henle
Porque é esta a resposta
O ramo ascendente transporta NaCl ativamente para o interstício sem deixar a água acompanhar, e o fluxo em contracorrente multiplica isso em um gradiente acentuado que o ADH depois usa para concentrar a urina.
Resposta
A · O multiplicador contracorrente da alça de Henle
5.Microbiologia
Resposta: B · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
Porque é esta a resposta
Os oocistos de Toxoplasma são eliminados nas fezes dos gatos e os cistos são encontrados em carne malcozida. A infecção na gravidez pode lesar o cérebro e os olhos do feto.
Resposta
B · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.Microbiologia
Resposta: B · Eles protegem a amoxicilina das enzimas bacterianas que a destroem
Porque é esta a resposta
As betalactamases hidrolisam o anel betalactâmico. O ácido clavulânico se liga a essas enzimas, e assim a amoxicilina continua ativa contra bactérias produtoras de betalactamase.
Resposta
B · Eles protegem a amoxicilina das enzimas bacterianas que a destroem
7.Farmacologia
Resposta: A · Aspirar primeiro a insulina regular transparente, depois a NPH turva
Porque é esta a resposta
Aspirar primeiro a insulina regular evita que a NPH contamine o frasco de regular. A NPH é homogeneizada rolando o frasco suavemente, sem agitar.
Resposta
A · Aspirar primeiro a insulina regular transparente, depois a NPH turva
8.Farmacologia
Resposta: B · Eles têm mais área de pele por quilograma e pele mais fina
Porque é esta a resposta
Os lactentes têm uma razão superfície/peso alta e uma barreira cutânea mais fina, então os medicamentos tópicos atingem níveis sistêmicos mais altos. As fraldas podem agir como curativo oclusivo e aumentar ainda mais a absorção.
Resposta
B · Eles têm mais área de pele por quilograma e pele mais fina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 315 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·151 + 6,8 + 6,5 = 315,3 ≈ 315 mOsm/kg
Resposta
Osm = 315 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 24,48 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
54 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 54 × 0,04 s = 2,16 s
Compare com P–P
2,16 ÷ 0,92 ≈ 2,3 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 2,16 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,44 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,20 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
bradicardia sinusal
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 41,2 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 340·0,5 + 380·3 = 1310
Taxa de incidência
IR = 54/1310·1000 = 41,2 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 41,2 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: n₊ = 1276
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,08 = 800
10 000 − 800 = 9200
Todos os resultados positivos
TP = 800·0,79 = 632
FP = 9200·0,07 = 644
n₊ = 632 + 644 = 1276
Resposta
n₊ = 1276
Dos 1276 positivos, apenas 632 têm a doença (VPP 49,5%).