Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
A veia porta do fígado é formada pela união de quais duas veias?
AVeia mesentérica superior e veia esplênica
BVeia cava inferior e veia renal
CVeia mesentérica superior e veia renal esquerda
DVeia hepática e veia esplênica
2.Anatomia humanaDifícil
Um golpe na lateral da cabeça, na altura do ptério, causa um hematoma extradural. Qual vaso costuma ser rompido?
AArtéria cerebral média
BVeias cerebrais emissárias (em ponte)
CArtéria meníngea média
DArtéria temporal superficial
3.Fisiologia humanaMédia
O que é o espaço morto anatômico?
AO espaço entre os dois folhetos pleurais
BAlvéolos que colapsaram completamente
CO ar que permanece nos pulmões após uma expiração completa (volume residual)
DO volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual mecanismo cria principalmente o gradiente de concentração na medula renal?
AO ADH agindo no ramo descendente
BO multiplicador contracorrente da alça de Henle
CA filtração glomerular
DA secreção de ureia no túbulo proximal
5.MicrobiologiaMédia
A cólera causa diarreia profusa "em água de arroz". Qual é o tratamento mais importante?
AMedicamentos antivirais
BRepor líquidos e sais por reidratação oral ou intravenosa
CMedicamentos antifúngicos
DSuspender toda ingestão oral de líquidos para que o intestino descanse e se recupere
6.MicrobiologiaDifícil
A concentração inibitória mínima (CIM) de um antibiótico é:
Aa menor concentração que mata 99,9% do inóculo bacteriano in vitro
Ba menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
Ca maior dose que um paciente tolera
Do nível plasmático em que começam os efeitos colaterais
7.FarmacologiaMédia
Qual efeito adverso grave, mas raro, das estatinas os pacientes devem comunicar imediatamente?
AInchaço nos tornozelos
BGosto metálico
CDor ou fraqueza muscular sem explicação
DTosse seca
8.FarmacologiaDifícil
Uma paciente que toma hidroxicloroquina há muito tempo para lúpus é orientada a fazer exames oftalmológicos regulares. Por quê?
AO medicamento pode causar toxicidade retiniana, que pode ser permanente
BO medicamento causa catarata poucas semanas após o início
CO medicamento eleva a pressão dentro do olho
DO medicamento mancha a córnea de azul
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Este traçado da derivação II mostra ritmo sinusal com uma pausa. Meça o pausa, o intervalo R–R através dela, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
pausa = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente monitorado é encontrado sem resposta e sem respirar normalmente, e não se sente pulso carotídeo. O monitor mostra este ritmo organizado. Como se chama esta situação? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
2assistolia
3fibrilação ventricular
4taquicardia sinusal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 320 pacientes com uma doença (casos) e 140 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 120b = 84c = 200d = 56
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 40% em termos relativos (RRR = 40%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 3% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
RRR = 40%CER = 3%
NNT =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Veia mesentérica superior e veia esplênica
Porque é esta a resposta
A veia porta se forma atrás do colo do pâncreas a partir das veias mesentérica superior e esplênica. Leva sangue rico em nutrientes ao fígado.
Resposta
A · Veia mesentérica superior e veia esplênica
2.Anatomia humana
Resposta: C · Artéria meníngea média
Porque é esta a resposta
A artéria meníngea média fica sob o ptério, onde o crânio é fino. Sua ruptura sangra entre o osso e a dura-máter. As veias em ponte causam hematomas subdurais.
Resposta
C · Artéria meníngea média
3.Fisiologia humana
Resposta: D · O volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
Porque é esta a resposta
O espaço morto anatômico (cerca de 150 ml) é o ar no nariz, na traqueia e nos brônquios. Ele é movimentado a cada respiração, mas nunca chega aos alvéolos.
Resposta
D · O volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
4.Fisiologia humana
Resposta: B · O multiplicador contracorrente da alça de Henle
Porque é esta a resposta
O ramo ascendente transporta NaCl ativamente para o interstício sem deixar a água acompanhar, e o fluxo em contracorrente multiplica isso em um gradiente acentuado que o ADH depois usa para concentrar a urina.
Resposta
B · O multiplicador contracorrente da alça de Henle
5.Microbiologia
Resposta: B · Repor líquidos e sais por reidratação oral ou intravenosa
Porque é esta a resposta
A toxina colérica faz as células intestinais secretarem grandes quantidades de água e sal. A reidratação rápida salva a maioria das vidas; os antibióticos apenas encurtam a doença.
Resposta
B · Repor líquidos e sais por reidratação oral ou intravenosa
6.Microbiologia
Resposta: B · a menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
Porque é esta a resposta
A CIM é a menor concentração que inibe o crescimento visível. A concentração bactericida mínima (CBM) é a menor que mata 99,9% das bactérias.
Resposta
B · a menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
7.Farmacologia
Resposta: C · Dor ou fraqueza muscular sem explicação
Porque é esta a resposta
As estatinas podem causar miopatia, que raramente evolui para rabdomiólise com lesão renal. Dor muscular sem explicação deve ser investigada, por exemplo com a dosagem de creatinoquinase.
Resposta
C · Dor ou fraqueza muscular sem explicação
8.Farmacologia
Resposta: A · O medicamento pode causar toxicidade retiniana, que pode ser permanente
Porque é esta a resposta
A hidroxicloroquina pode lesar a retina, e o risco aumenta com a dose e a duração. O rastreamento regular permite suspender o medicamento antes que a visão seja seriamente afetada.
Resposta
A · O medicamento pode causar toxicidade retiniana, que pode ser permanente
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 34,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|70 − 40| = 30 mmHg → 3 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 34,5 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 22 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 144 − (105 + 19) = 20
Correção para a albumina
20 + 0,25·(40 − 32) = 22 mmol/L
Resposta
AGc = 22 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: pausa = 2,32 s
Taquicardia de complexo estreito e pausas: a taquicardia supraventricular (TSV) é uma taquicardia regular de cerca de 150–250/min com complexos QRS estreitos; as ondas P geralmente não são visíveis porque estão escondidas no complexo QRS ou na onda T. A taquicardia sinusal em um adulto em repouso costuma ficar abaixo de cerca de 150/min e tem uma onda P visível antes de cada QRS; o flutter atrial com condução 2:1 costuma ter cerca de 150/min e mostra ondas em dente de serra. Na parada sinusal, o nó sinusal deixa de disparar por um instante: uma pausa sem onda P e sem QRS cuja duração não é um número inteiro de ciclos P–P (uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indica, em vez disso, bloqueio de saída sinusal).
Meça
58 quadrados pequenos de R a R através da pausa
Converter
pausa = 58 × 0,04 s = 2,32 s
Compare com P–P
2,32 ÷ 0,96 ≈ 2,4 ciclos P–P, não é um número inteiro
Resposta
pausa = 2,32 s
Nenhuma onda P aparece na pausa, e a pausa não é um número inteiro de ciclos P–P: parada sinusal. Uma pausa de exatamente dois ou três ciclos indicaria bloqueio de saída sinusal.
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,56 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,12 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
taquicardia sinusal
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 0,4
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 120/200 = 0,6
controles: 84/56 = 1,5
Razão de chances
OR = (120·56)/(84·200) = 0,4
Resposta
OR = 0,4
OR abaixo de 1: a exposição é menos comum entre os casos, o que sugere um efeito protetor.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 84
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Redução absoluta do risco
ARR = 0,03·0,4 = 0,012
Número necessário para tratar
NNT = 1/0,012 = 83,33 → 84
Resposta
NNT = 84
O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.